דלקת ניוונית/שחיקתית (אוסטאוארתריטיס) של הברך

מדובר במחלקה שחיקתית (ניוונית) במפרקים בעלי מעטפת סינוביאלית הגורמת לאובדן מתמשך של הסחוס המפרקי. שכיחות המחלה באוכלוסייה הכללית בין 10-20% כתלות בגיל.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון מתחלקים לכאלו הנרכשים (טראומה למפרק בעבר, תנועת כיפוף ברך לאורך שנים, חולשת שרירים, השמנת יתר, סינדרום מטבולי וסכרת) וכאלה שאינם נרכשים, ואשר אינם ניתנים לשינוי (מין נשי, גיל מוגבר, סיפור משפחתי וגזע). לאחרונה יש התעניינות גוברת במרכיב הגנטי של המחלה, אשר עוברת בתורשה שאינה מנדליאנית. מספר גנים נמצאו קשורים באוסטאוארתריטיס ביניהן רצפטור לויטמין D, רצפטור לאסטרוגן ומספר ציטוקינים (IL-1, IL-4, מטרילין-3 ו BMP 2 ו 5).

פתו-פיזיולוגיה

המחלה כוללת שינוים בסחוס, במעטפת המפרקית ובעצם. שינויים בסחוס המפרקי כוללים עלייה בתחולת המים, ירידה בכמות הפרוטאוגליקנים ושינויים במבנה הקולגן. שינויים במעטפת הסינוביאלית כוללים שינויים דלקתיים קלים בשלבים מוקדמים, אשר בהדרגה הופכים חמורים יותר עם התקדמות המחלה. בשלבים מתקדמים, המעטפת הסינוביאלית הופכת להיות עבה ווסקולרית. שינויים בעצם כוללים ניסיון של העצם לעשות אדפטציה ופיצוי וכתוצאה מכך היווצרות סקלרוזיס, ציסטות ואוסטאופיטים (זיזים גרמיים בשולי המפרק).

ישנם מספר אינזימים וציטוקינים אשר נמצאו קשורים במחלה לרבות מטלופרוטאינזות (MMP) אשר אחראיות על פירוק סחוס ( לדוגמא סטרומליזין, פלזמין ואגרקאנאז) מעקבי מטלופרוטאינזות (TIMP) אשר תפקידים למנוע פירוק ביתר של הסחוס וציטוקטינים דלקתיים המפעילים מטלופרוטאינזות כגון IL-1, IL-6 ו TNF-alpha.

התייצגות קלינית

הביטוי השכיח ביותר של המחלה הוא כאבים המגבילים בפעילות היומיומית, בעיקר מעבר משכיבה לעמידה, הליכה ועליית מדרגות. במצב מתקדם הכאבים יכולים גם להופיע בלילות ובמנוחה. סימפטומים נוספים כוללים נפיחות חוזרת של המפרק בזמן פעילות, נוקשות והגבלה בתנועה, חוסר יציבות ואירועים בהם הברך "ננעלת" בכיפוף ולא מתיישרת.

בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מהליכה בצליעה, ציר פתולוגי של הגפה, תפליט (נוזל בברך), צלקות ניתוחיות קודמות, הגבלה בתנועה (חוסר הגעה ליישור מלא < 5 מעלות, וחסר הגעה לכיפוף מלא > 120 מעלות). תמיד יש להשוות לרגל הבריאה. יש צורך גם להעריך את יציבות הברך ושלמות הרצועות אשר יכתיבו את סוג המשתל בו יהיה צורך להשתמש במקרים של החלפת הברך.

צילומים

הצילומים המומלצים הם מכיוון קידמי-אחורי וצידי והם צריכים להתבצע בנשיאת משקל. צילום נוסף מומלץ נקרא צילום רוזנברג אשר נעשה בכיפוף 45 מעלות של הברך כאשר המטופל עומד והקרן מגיעה מכיוון אחורי לקידמי (נותן תמונה של המשטח הטיביאלי האחורי). צילום נוסף מומלץ מיועד לאבחן מחלה במפרק בין הפיקה ועצם הירך ונקרא Sunrise. שינויים שחיקתיים יכולים להתרחש באחד או יותר מאחד מהאזורים הבאים – תא המדיאלי, תא לטרלי ותא פיקה-ירך. השינויים האופייניים הם: 1. הצרות המרווח המפרקי, 2. אוסטאופיטים, 3. סקלרוזיס מתחת לסחוס המפרקי, 4. ציסטות מתחת לסחוס המפרקי.

קלסיפיקציה (תמונה)

ישנם מספר דרכים להערכה של חומרת המחלה, השכיחה ביותר היא עפ קלסיפיקציה המבוססת על עבודתם של שני החוקרים קלגרן ולורנס ואשר מתבצעת באמצעות צילום רנטגן אשר נעשה בעמידה ונשיאת משקל. השימוש בקלסיפיקציה זו היא בעיקר ככלי מחקרי, ופחות בשימוש קליני שכן נמצא שהקשר בין החומרה הרנטגנית והחומרה הקלינית לא תמיד בקנה אחד.

דרגה	ממצאים בצילום
0	ללא שינויים פתולוגים. אין מחלה.
1	בספק התחלה של הצרות מרווח מפרקי ואוסטאופיטים.
2	אוסטאופטים באופן וודאי, הצרות מרווח מפרקית בספק.
3	אוסטאופיטים בינוניים בגודלם, הצרות מרווח מפרקית וודאית, סקלרוזיס ודפורמציה בעצם בספק.
4	אוסטאופיטים גדולים, הצרות משמעותית של המרווח המפרקי, סקלרוזיס קשה ודפורמציה ברורה בעצם.

טיפולים

הטיפול במחלה  מתחלק באופן גס לטיפול שמרני וטיפול ניתוחי. ההחלטה על הכיוון הטיפולי תלויה במטופל ומחלות הרקע שלו, דרישותיו מהמפרק, חומרת הכאבים וההשפעה על אורח החיים.

הטיפולים השמרניים מתחלקים לכאלו אשר הוכיחו עצמם כיעילים במחקרים רפואיים וכאלה שיעילותם לא הוכחה.

טיפולים שמרניים אשר הוכיחו עצמם יעילים:

1. משפחת התרופות האנטי-דלקתיות שאינם סטרואידים (NSAIDS, כגון ארקוקסיה ואטופן) – מהווים קו טיפולי ראשון לכל המטופלים עם מחלה סימפטומטית. יש לשים לב שתרופות אלו עלולות לגרום לכיב קיבה ויש צורך ליטול תרופות להגנה על הקיבה בזמן השימוש בהם.

2. שיקום, חינוך למודעות, ופעילות גופנית מבוקרת– גם כן מהווה קו טיפולי ראשון בכל החולים עם מחלה. בשונה ממה שחושבים, פעילות מבוקרת (שאינה טראומתית למפרק) כגון הליכה, שחיה ואופניים מביאים לשיפור בסימפטומים ומניעת התדרדרות נוספת של הסחוס.

3. ירידה במשקל ותוכניות הרזיה – מומלץ לכל האנשים עם עודף משקל (BMI מעל 25). השיטה היעילה ביותר היא שילוב של דיאטה עם פעילות אירובית מתונה.

טיפולים שמרניים אשר טרם הוכיחו עצמם יעילים באופן חד משמעי:

טיפולים אלו כוללים דיקור סיני, זריקות ברך מכל הסוגים (סטרואידים, חומצה היאלורונית, PRP, תאי גזע ועוד), תוספי מזון כגון גלוקוזאמין וכונדרואיטין, שטיפות של המפרק בארתרוסקופיה ונעלים אורטופדיות למיניהן.

טיפולים ניתוחיים:

1. אוסטאוטומיה (חיתוך העצם) של עצם השוק (טיביה) – ניתוח זה מתאים לאנשים צעידים עם מחלה שחיקתית במדור המדיאלי בלבד. בניתוח זה מבצעים חתך בצורת יתד בעצם השוק בקרבה למשטח המפרקי, ומשנים את זווית המפרק כך שפחות עומס ייפול על הצד המדיאלי (יוצרים ולגוס במקום וארוס).

2. החלפה חלקית של הברך – במקרים שבהם רק תא אחד של הברך מעורבת במחלה, ויתר המפרקים בריאים, ניתן לבצע החלפה חלקית של הברך. ניתוח זה מתאים לאנשים מעל גיל 60, ללא מחלה דלקתית, עם רצועת ACL תפקודית, ללא עיוות גס של המפרק לוארוס או וולגוס וללא הגבלה משמעותית בטווח התנועות. היתרון בניתוח זה עפ החלפה מלאה היא שמדובר בניתוח קטן יותר, עם תקופת שיקום קצרה יותר, פחות תחלואה נלווית ותאורטית מפרק שיותר מדמה את המפרק הטבעי. החיסרון העיקרי הוא שבשכיחות יחסית גבוהה המטופלים צריכים לעבור רביזיה (ניתוח חוזר) והחלפה מלאה של המפרק  

3. החלפה מלאה של הברך – זהו הטיפול הניתוחי המקובל והשכיח ביותר. טיפול זה מתאים לאנשים אשר מיצו את הטיפול השמרני ואשר סובלים מסמפטומים (בעיקר כאב) המגבילים אותם בפעילות היומיומית וגורמים לירידה באיכות החיים. על סוגי המשתל, הטכניקות הניתוחיות והשיקום לאחר ניתוח נדבר בפרק אחר.