אפידימיולוגיה

זיהום של המשתל המלאכותי הוא הסיבוך השכיח ביותר לאחר החלפת משתל ברך ונע בין 1-2% לבין 5-6% לאחר ניתוח ראשוני וניתוח רביזיה בהתאמה. זיהומים לאחר החלפת מפרק ירך פחות שכיחים, אך מהווים עדיין את הסיבה השנייה בשכיחותה לכישלון ניתוחי ושכיחותם נעה בין 0.3-1.3% לבין 3-4% לאחר החלפת מפרק ראשונית ולאחר רביזיה בהתאמה.

גורמי סיכון

לאורך השנים תוארו מספר רב של גורמי סיכון לרבות – זיהום פעיל טרם הניתוח (שתן, עור וכו), זיהום במפרק זה בעבר, ניתוחים חוזרים במפרק המדובר, דיכוי חיסוני על רקע טיפול תרופתי (כגון סטרואידים) או מחלה (איידס, סרטן),  מחלות כרוניות (כגון אי ספיקת כליות וכבד), תת-תזונה (אלבומין מהווה מדד טוב), מחלות דלקתיות (פסוריאזיס, מחלה ראומטית, ספונדילוארטרופתיות אחרות). גורמי סיכון אשר חשוב להדגיש כי ביכולתו של המטופל לשלוט בהם, ואשר נמצאו כמעלים סיכון בצורה משמעותית הם – השמנת יתר (בעיקר BMI מעל 40), סוכרת לא מאוזנת (המוגלובין מסוכרר מעל 7.5%), עישון פעיל ושתיית אלכוהול מופרזת. כדי לחשב את הסיכון לזיהום ניתוחי ניתן להשתמש במחשבון הבא.

מזהמים שכיחים

רוב הזיהומים נגרמים על ידי חיידקי הסטפילוקוקוס מסוג אאורוס, קואוגולז שלילי ואפידרמידיס אשר נמצאים דרך קבע על העור. חיידקים שכיחים נוספים הם סטרפטוקוקוס ואנטרוקוקוס. חיידקים פחות שכיחים אך גם הם יכולים לגרום לזיהום הם מסוג גרם שלילי, פרופריום אקנס ופטריות (בעיקר קנדידה). ישנם שתי דרכים עיקריות לחדירת החיידק למפרק – הראשונה היא חדירה ישירה דרך הפצע הניתוחי והשנייה היא התפשטות דרך הדם משנית לזיהום במקום אחר בגוף.

חלוקה לזיהום אקוטי מול כרוני

זיהום אקוטי הוא כזה המתפתח תוך 4-6 שבועות (חלק אף יגידו 3 חודשים) מיום הניתוח. בתוך קבוצה זו נכללת גם תת קבוצה של חולים הנמצאים מעל 3 חודשים מהניתוח אך עם התחלה אקוטית של כאבים שנמשכים פחות מ-3 שבועות (אלה מטופלים שבדרך כלל סובלים מזיהום במקום אחר בגוף והזיהום מתפשט למפרק דרך הדם). מה שמייחד את קבוצת הזיהומים האקוטית היא העובדה שהזיהום מתוחם עדיין למפרק עצמו, והחיידקים טרם פיתוח ביופילם (שכבת הגנה/בידוד אותה מייצרים החיידקים ואשר גורמת לחסינות מפני אנטיביוטיקה).

זיהום כרוני הוא כזה אשר מתפתח באופן הדרגתי ובפרק זמן של יותר מ 4-6 שבועות (חלק אף יגידו 3 חודשים) מהניתוח. זיהומים אלו מאופיינים על ידי יצירה של ביופילם על פני הפרוטזה. מאחר ואנטיביוטיקה לא יכולה לחדור את שכבת הביופילם ומאחר ולא קיימים אמצעים מכניים לסילוק הביופילם, זיהומים אלו מצריכים הוצאה של כל המשתלים המלאכותיים והחלפתם בחדשים.

התבטאות קלינית

הביטוי השכיח ביותר (במעל 90% מהמטופלים) של זיהום הוא כאב במפרק המלאכותי. הכאב מופיע בעיקר בהנעת המפרק אך פעמים רבות גם מופיע במנוחה, ובלילה. תלונות נוספות של המטופל יכולות להיות חום, נפיחות או רגישות פתאומיים, הפרשה מהפצע או לידו, והגבלה בתנועה. בבדיקה גופנית יש לשים לב לסינוס מפריש, תפליט (נוזל במפרק), חום או אודם מקומיים והגבלה בטווחי תנועה. חשוב לשים לב שישנם מקרים שבהם למטופל יהיה כאב בלבד, ללא אף אחת מהתלונות הנ"ל.

אבחנה

האבחנה מבוססת על שילוב של ממצאים בבדיקה גופנית, בדיקות דם, בדיקות הנוזל המפרקי, תרביות ולעיתים בדיקות הדמיה. ישנם מקרים בהם האבחנה של זיהום היא ברורה ויחסית פשוטה, אך בהרבה מקרים ישנו קושי להגיע לאבחנה חד משמעית. לכן לאורך שנים האבחנה של זיהום הייתה שונה בין מנתחים שונים ומדינות שונות. משנת 2011 יש ניסיון ליצור סטנדרטיזציה עולמית  ובשנת 2018 התכנסו 900 נציגים מכל מדינות העולם (International Consensus Meeting) לדון בקריטריונים הדרושים להגיע לאבחנה והבדיקות המומלצות לביצוע. סדר הפעולות המומלץ לצורך הגעה לאבחנה, והקריטריונים הדרושים להחליט על זיהום מצורפים בצורת אלגוריתם וטבלה, אשר מרבית המשתתפים בכינוס הסכימו לה מצורפים כאן. חשוב להדגיש שבכל אדם עם כאבים במשתל מלאכותי חובה לבצע בדיקות דם כולל מדדי הדלקת CRP ו-ESR  שהם זמינות וקלות ומהוות בדיקות סקר לזיהום.

Supplemental Materials for Hip and Knee Section, What is the Definition of a Periprosthetic Joint Infection (PJI) of the Knee and the Hip? Can the Same Criteria be Used for Both Joints?:

טיפול

צורת הטיפול תלויה במספר פקטורים הלוקחים בחשבון מיהו המטופל ומחלות הרקע שלו, הזמן מהניתוח וסוג החיידק המזהם.

שטיפה, החלפת פוליאתילן וטיפול אנטיביוטי ממושך: מבין הטיפולים הניתוחיים זהו הטיפול הכי פחות פולשני. הוא מתאים למטופלים עם זיהום אקוטי המתפתח 6 שבועות מהניתוח או סימפטומים אקוטיים (כאשר הניתוח התרחש יותר מ-6 שבועות קודם לכן) הנמשכים פחות מ-3 שבועות. טיפול זה כולל הטריה של המפרק והוצאה של רקמות חולות/מזוהמות, שטיפות מרובות עם נוזל סליין ויוד, החלפה של מרכיב הפוליאתילן (הנמצא בין שני צדדי המפרק המלאכותי) וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ממושך למשך 4-6 שבועות. שיעור ההצלחה בניתוחים אלו משתנה ונע בין 50% ל- 70%. ראוי לציין כי ישנם עבודות המראות שכישלון טיפולי משפיע לרעה על טיפולים עתידיים.

החלפת מפרק בשלב אחד: גישה טיפולית זו שכיחה יותר בארצות אירופה ופחות שכיחה בארצות הברית. טיפול זה מיועד לאנשים שהם במצב בריאותי טוב, אשר סובלים מזיהום כרוני, ללא סינוס בעור, והמזהם הוא יחסית בעל וירולנטיות נמוכה ורגיש לטיפול אנטיביוטי. הניתוח כולל הוצאה של כל המשתלים המלאכותיים (ולא רק את הפוליאתילן האמור לעיל), הטריה ושטיפות מרובות של המפרק, והכנסה של משתלים חדשים. ניתוח זה פחות גדול מניתוח בשני שלבים, ההחלמה ממנו מהירה יותר והעלות נמוכה יותר. מצד שני, סיכויי שארית זיהום וחזרות מאוחר יותר גדולים.

החלפת מפרק בשני שלבים: זוהי הגישה המקובלת יותר ומהווה את הסטנדרט הטיפולי לזיהומים כרוניים. המטופל צריך להיות כשיר מבחינה רפואית לעמוד בניתוחים אלו אשר מבין הרשומים לעיל הוא הארוך והגדול יותר. הטיפול מורכב משני שלבים וביניהם תקופת המתנה. השלב הראשון הוא ניתוח להוצאה של כל המשתלים המלאכותיים, הטריה יסודית ושטיפות מרובות של המפרק ולבסוף הכנסה של משתל אנטיביוטי זמני/או דמוי משתל עשוי אנטיביוטיקה שאליו החיידק רגיש. המטופל יישאר עם משתל זמני זה למשך 4-6 שבועות, במהלכן יטופל באנטיביוטיקה תוך ורידית. 2 שבועות לאחר תקופת הטיפול האנטיביוטי יילקחו בדיקות דם חוזרות, וייתכן אף ניקור מהמפרק ושליחת תרביות. אם אכן לא קיימים יותר סימני זיהום ימשיך המטופל לשלב השני שכולל הוצאה של המשתל הזמני, הטריה נוספת והכנסה של משתלים אמתיים חדשים. שיעורי ההצלחה בניתוחים מסוג זה נעים בין 70-100%.

טיפול לא ניתוחי: במטופלים שאינם כשירים מבחינה רפואית לעבור ניתוח נוסף, ישנה אופציה לטיפול אנטיביוטי בלבד, ללא ניתוח. מטרת טיפול זה אינה לבצע אירדיקציה לזיהום אלא להביא לשיפור או שליטה בתסמינים/סימפטומים המפריעים למטופל.

טיפולי קיצון: במקרים קיצוניים, כגון מצבים של ניתוחים מרובים לטיפול בזיהום ללא הצלחה, במטופלים שאינם כשירים מבחינה בריאותית לניתוחים נוספים, באנשים שאינם ניידים, וכאשר המטופלים סובלים מכאבים בלתי נשלטים תחת טיפול אנטיביוטי סופרסיבי הטיפול הוא קטיעת הגפה.