מילופתיה צווארית

מדובר במצב אורתופדי ניווני אשר מתבטא בהפרעה בתפקוד המוטורי העדין של הידיים והפרעות הליכה.

ההפרעה נגרמת כתוצאה מלחץ על עמוד השדרה בעמוד השדרה הצווארי (הגובה השכיח ביותר הינו C5-6) כתוצאה מהיצרות התעלה (אשר יכולה להיות כללית או מוקדית כתוצאה מלחץ ממוקד).

הלחץ הנ"ל יכול להגרם על ידי גורמים שונים:

• שינויים ניווניים בעמוד השדרה (degenerative cervical spondylosis) – הגורם השכיח ביותר. הלחץ הוא על פי רוב קדמי כתוצאה משינויים ניווניים (אוסטאוארתריטיים) עם הווצרות אוסטאופיטים או קומפלקסי discosteophyte. היפרטרופיה של הליגמנטום פלבום (אחורי) ותנועה של החוליות (degenerative spondylolisthesis ) יכולים לתרום ללחץ .
• היצרות מולדת של תעלת השדרה הצווארית- גם במצב המולד על פי הרוב הקליניקה מופיעה לאחר גורם נוסף שנלווה להיצרות המולדת דוגמת שינויים ניווניים המופיעים עם הגיל.
• OPLL (ossification of posterior longitudinal ligament)- הסתיידות של הליגמנט האורכי האחורי אשר נמצא בקדמת התעלה.
• זיהומים- גורם נדיר אך באיחור באבחנה עלול יכול לגרום לנכות קשה.
• ממאירות
• טראומה

קיימים 2 פקטורים מרכזיים אשר מביאים לפגיעה הנוירולוגית-

לחץ ישיר על חוט השדרה ופגיעה איסכמית משנית כתוצאה מהלחץ על ה-anterior spinal injury.

מבחינת המהלך הטבעי שלה, בעיה רפואית זו נוטה להתקדם. היא מאופיינת בהתקדמות בצורת מדרגה עם תקופות סטטיות ותקופות של התדרדרות חדה.  אחד הדברים שנוטים להיות טריגר לתקופות ההתדרדרות הוא טראומות מינוריות לעמוד השדרה הצווארי.

התלונות העיקריות של הסובלים ממילופתיה הצווארית יכללו כאבים/נוקשות צווארית אך פעמים רבות המטופליםלא יתארו את התלונות הללו, בין היתר כי הבעיות האחרות יפריעו להם יותר ביום יום. התלונות כוללות פרזסטיות/נימול לאורך הידיים, חולשה והפרעות במוטוריקה העדינה בידיים- תיאור קלאסי יכלול קושי בסגירת כפתורי החולצה וכלים שנופלים במהלך שטיפתם.  כמו כן תלונה אופיינית נוספת היא הפרעות בהליכה. במקרים נדירים ומתקדמים יותר ניתן לשמוע גם תלונות על הפרעות במתן שתן אך אין להתבסס על תלונה זו באבחנה.

כאשר מגיע למרפאתנו מטופל עם תלונות אופייניות של הליכה לא יציבה, פרזסטיות בגפיים עם או בלי כאבי גב חשוב לזכור שיש אבחנה מבדלת נרחבת שעלינו לשלול באנמנזה ובבדיקה.

כך לדוגמא מחלת הפרקינסון יכולה לגרום לתלונות דומות. בניסיוננו להבחין בין 2 המצבים נסתכל בעיקר על ההליכה. בפרקינסון קיים קושי בהתחלת והפסקת ההליכה אבל במהלכה אין ממצאים של ספסטיות אשר אופייניים למיילופתיים. גם מבחינת הריגידיות/נוקשות המתוארת אופייני לתאר את הנוקשות בידיים בדימוי של גלגל שיניים(cogwheel rigidity). באנשים הסובלים ממילופתיה צווארית, ההליכה היא יותר ספסטית ובמהלך ההליכה, בעיקר בהליכה מהירה. אין תיאור של הפרעה בתחילת וסיום  ההליכה. אבחנה נוספת שיכולה להטעות היא בעיה במוחון (צרבלום אשר יכול להביא לתמונה של אטקסיה.

בדיקה גופנית:

• בבדיקה הגופנית חשוב להתרשם מההליכה כפי שתואר לעיל. יש לבצע בדיקה נוירולוגית מקיפה.
• יש להתרשם מהכוח הגס והתחושה ב-4 הגפיים. אופייני למצוא חולשה משמעותית יותר בגפיים עליונות בהשוואה לתחתונות ובשרירים המרוחקים יותר ביחס למקורבים יותר. לכן חשוב לבדוק את יכולת האחיזה.
• Grip and release test- אדם ממוצע יכול לבצע סגירת אגרוף ושחרור בצורה מהירה. אדם אשר מצליח לבצע פחות מ-20 חזרות כאלה ב-10 שניות הינו חשוד כסובל מבעיה.
• חשוב לבצע  בדיקה תחושתית מלאה כולל בדיקת תחושה עדינה, כאב, חום ותחושת המרחב. בחלק מהמקרים ניתן למצוא פגיעה בתחושת הכאב ובשלבים מאוחרים במחלה ניתן למצוא פגיעה בתחושת המרחב (פרופריוספציה) – כפי שניתן להתרשם במבחן רומברג.
• במילופתיה צווארית חשוב להעריך את הרפלקסים. ממצאים אופייניים של המחלה יעידו על פגיעה גבוהה (upper motor neuron injury).  ספסטיות היא תופעה אופיינית לפגיעה גבוהה. כמו גם היפררפלקסיה (רפלקסים פיזיולוגיים מוגברים). לאחר ההערכת הרפלקסים הפיזיולוגיים חשוב לעבור על הרפלקסים הפתולוגיים אשר ימצאו פעמים רבות במילופתיה.
• Inverted radius reflex- נקישה על הגיד הדיסטלי של הברכיורדיאליס יגרום לכיפוף/פלקציה של האצבעות ביד.
• Hoffman’s sign- צביטת הגליל הדיסטלי של האצבע ה-3 תגרום לכיפוף ספונטני של האגודל.
• Tromner sign- אקסטנציה חדה של האצבעות תוך יישור מהיר שלהן יגרום ל
• קלונוס sustained מול non sustained.
• בבינסקי- גירוי מכוון של כף הרגך תגרום לאקסטנציה (fanning) של האצבעות בניגוד לכיפוף האופייני.
• לרמיט (Lhermitte)– פלקציה ניכרת של הצוואר מביאה להיצרות התעלה, לכאב ולתחושת זרמים בידיים.
• וולסלבה – העלאת הלחץ התוך בטני מגביר את ההספק של השק הדורלי וזה גורם להחמרה בכאב.

הדמיה:

• צילומי רנטגן- יכול לכוון אותנו לשינויים ניווניים, ממצאים של חוסר יציבות (שינויים בין פלקציה לאקסטנציה). בנוסף בצילום לטרלי ניתן להעריך את קוטר התעלה ואת ציר עמוד השדרה (ALIGNMENT). ניתן להתרשם מתזוזת חוליות כמו גם מכיפוף/יישור יתר (קיפוזיס, מול היפרלורדוזיס).  צילומים אלכסוניים יכולים לכוון להיצרות של הפורמינות דרכן יוצאים שורשי העצבים.
• MRI- בדיקת הבחירה להערכת היצרות התעלה והפגיעה בחוט השדרה.
• CT- בדיקה משלימה להערכת הגורמים להיצרות, כך לדוגמא ניתן לזהות OPLL ואוסטאופיטים בצורה טובה יותר מ-MRI.
• CT מיילוגרפיה (תחת הזרקה של חומר ניגוד בגובה C1-2) יכול לעזור לנו להעריך את מידת היצרות התעלה. מדובר בבדיקה פולשנית. בשימוש בעיקר במטופלים שלא יכולים לעבור MRI.

בדיקות נוספות:

• הערכות עצביות – EMG ו-NCT.

טיפולים:

• לא ניתוחי – כפי שצוין קודם לכן מדובר במחלה מתקדמת. המהלך הטבעי הצפוי הוא התדרדרות קלינית ולכן חשוב להדגיש שמדובר בבעיה רפואית שהטיפול בא הוא ניתוחי. טיפול לא ניתוחי ישמש כטיפול זמני ו/או טיפול למטופלים אשר לא מתאימים לטיפול ניתוחי.
  • מעקב
  • טיפול תרופתי- NSAIDs
  • שימוש בצווארון
  • שינויים באורח החיים- המנעות מאקסטנציה, להמליץ להמנע מרכיבת אופניים ושחייה.
  • פיזיותרפיה- תוך הדגשת הצורך בהמנעות מאקסטנציה

• ניתוחי – העקרונות המנחים של הטיפולים הניתוחיים כוללים הורדת הלחץ מחוט השדרה, במידת הצורך תיקון העמדה של עמוד השדרה וייצוב בהתאם לטיפול שניתן. קיימות גישות שונות ושיקולים שונים לגישות אך לא נרחיב בנוגע לשיקולים במסגרת הפרק.
  • גישות קדמיות
    • Discectomy
    • ACDF- הורדת הלחץ על ידי טיפול בפתולוגיה (OPLL, דיסק, אוסטאופיטים, כריתת גוף החוליה במידת הצורך) וקיבוע עם פלטה וברגים.
  • גישות אחוריות
    • למינקטומיה
    • למינקטומיה עם קיבוע אחורי
    • למינופלסטיה
  • גישות משולבות- בעיקר בשימוש במעורבות של ריבוי גבהים בעמוד שדרה קיפוטי ריגידי, צורך בכריתת חוליות בכמה גבהים ולאחר ניתוח קודם של למינקטומיה עם הווצרות קיפוזיס.

רדיקולופתיה צווארית:

עברנו על האנמנזה. ב-DD מקור לבבי, מקור צווארי, מקור כתפיים, מקור עצבי.

Parsonage terner syndrome= brachial plexitis .

Thoracic outlet syndrome- הבעיה היא לחץ על כלי דם (סבקלביאן) , יש 3 איזורים של לחץ אפשרי בין הסקלנים, קוסטוקלביקולר, ומתחת לפקטורליס מינור.

בעיות עוריות- הרפס זוסטר.

גידולים שכיחים אינטרדורליים שיכולים לגרום לתמונה דומה הינם שוואנומה (נוירינומה), מנינגיומה.

גידולים אקסטראדורליים שיכולים לגרום לתמונה מחולקים לראשוניים ומשניים- קורדומה

Osteoid osteoma  הכאב הוא בדרך כלל אקסיאלי ולכן פחות מתאים.

מאפייני כאב צוואר מול כתף- תנוחה – מוקל ביד מעל הראש בצוואר לעומת קושי במקור כתפי.

כאב קדמי- כתף, אחורי- צוואר, פלקציה מחמירה כאבים צוואריים. כאבים בזרוע- כתף, דיסטלית- צוואר.

הליכה.