המניסקוסים הינם מבנים סחוסיים (Fibroelastic cartilage) שתפקידם הינו לייעל את העברת הכוח במפרק הברך. הם עושים זאת על ידי הגדלת שטח המגע בין עצם הירך (פמור) לעצה השוקה (טיביה) ועל ידי שימוש כבולם זעזועים לכוחות העוברים במפרק. בנוסף משמשים המניסקוסים כמייצבים משניים של המפרק, בדגש על המניסקוס המדיאלי שמונע תנועה קדימה יתרה של הטיביה. במצב של פגיעה ב-ACL (רצועה צולבת קדמית) חשיבות המניסקוס ביציבות המפרק עולה פי כמה.
הרכב בסיסי
סחוס פיברואלסטי, גמיש יותר מהסחוס המפרקי. מורכב ממרכיב חוץ תאיים דוגמת קולגן (90% type I), מולקולות של חלבון וסוכרים (פרוטאוגליקנים וגליקופרוטאינים), מרכיבים תאיים ומים (65-75%).
בצורה בסיסית סידור המניסקוס הוא בשני כיוונים של סיבים- האחד רדיאלי כאלה הסיבים פונים לכיוון המרכז והשני הוא היקפי. בצורה זו המניסקוס מאפשר התרחבות תחת כוחות דחיסה ולשמור שטח מגע גדול.
אנטומיה
קיימים 2 מניסקוסים- האחד פנימי (medial meniscus, MM, כתיאור של מיקומו ביחס לקו האמצע של הגוף) ואחד צידי (lateral meniscus, LM). ה-MM הינו בצורת ירח או C ואילו ה-LM הינו עגול יותר.
ה-MM תופס שטח קטן יותר במשטח המפרקי מה-LM , כמו גם מעט דק יותר (3-5 מ"מ לעומת 4-5 מ"מ) ופחות רחב (בממוצע 9-10 לעומת 10-12 מ"מ).
המניסקוסים יושבים על עצם השוקה ומעוגנים במספר חיבורים:
קדמית מחוברים על ידי הליגמנט הבין-מניסקיאלי (intermeniscal/transverse ligament)
בפריפריה מחוברים המניסקוסים על ידי coronary ligaments
כמו כן המניסקוסים מתחברים ל-PCL ולעצם הירך דרך ליגמנטים נוספים הנקראים meniscofemoral ligaments (אשר בתורם נקראים על שם המפרי ווריסברג, קדמי ואחורי בהתאמה)
אספקת דם ועצבוב
הזנת המניסקוסים הינה משני מקורות, רוב ההזנה הינה דרך דיפוזיה מתוך המפרק. כ-25% מהפריפריה של המניסקוסים מקבלת אספקת דם על ידי ה-medial and lateral geniculate arteries בהתאמה.
בהתאם לאספקת הדם הפריפרית לעומת ההזנה דרך נוזל המפרק כך גם הליך ההחלמה של המניסקוסים בזמן פציעה. האיזור הפריפרי אשר נקרא האיזור האדום הוא בר ריפוי דרך צלקת. 75% המרכזיים של המניסקוס הם בעלי פוטנציאל החלמה מינימלי עד אפסי.
במניסקוסים מכנורצפטורים רבים מה שמדגיש את חשיבות התפקידים הנוספים של המניסקוס ביציבות ובתפיסת המרחב.
פגיעות מניסקיאליות
בבסיס ניתן לחלק את הפגיעות לפגיעות חריפות לבין פגיעות ניווניות כרוניות. בעמוד זה נדון בפציעות הטראומטיות. על פי רוב הפציעות יכולות להיגרם מחבלה סיבובית או חבלה צידית ישירה באנרגיה גבוהה.
קרעים במניסקוס המדיאלי יותר נפוצים אך במצבים שבהם נגרם קרע ל-ACL קרעים נלווים יותר שכיחים במניסקוס הלטרלי.
תלונות וסימפטומים
רגישות באיזור הקו המפרקי, באספקט הפנימי או הצידי.
פעמים רבות קיימות תלונות מכאניות של קליקים בברך או תחושת נעילה (חוסר יכולת ליישר את הברך באופן מלא בניגוד לדעה הרווחת באוכלוסיה).
בפרק הזמן הקצר לאחר הפציעה, לרוב לאחר החבלה מצליח האדם לשאת משקל בצורה חלקית, מספר שעות ולעתים גם 24 שעות לאחר הפציעה מופיעה נפיחות של המפרק.
בדיקה גופנית
ראשית עלינו להתייחס לנזכר לעיל ולהתרשם בהסתכלות על המפרק, תוך חיפוש הנפיחות שהוזכרה.
בדיקת הברך תעשה בצורה שיטתית כבכל תלונה על כאבי ברכיים.
באם נתייחס לבדיקות הממוקדות לפגיעות מניסקיאליות. רגישות על פני הסדק המפרקי של הברך הינה הרגישה ביותר.
Thessaly test- נבקש מהמטופל לעמוד על רגל אחת בכיפוף של כ-20 מעלות ולבצע תנועות של סיבוב עם הברך (רוטציות) מבחן חיובי שיתבטא בכאב או קליקים מכוון לפגיעה מניסקיאלית.
Apley compression test- נבקש מהמטופל לשכב על בטנו, נכופף את ברכו ב-90 מעלות ונבצע דחיסה של הטיביה למפרק תוך תנועות סיבוביות.
מבחן מק'מורי (McMurray’s test)- בדיקה הנעשית בשכיבה על הגב , מכופפים את הברך הנבדקת, בהתאם למניסקוס הנבדק מבצעים את הפעולות הבאות- לבדיקת המניסקוס המדיאלי- מניחים את היד על הסדק הפרקי הפנימי (מדיאלי), מבצעים רוטציה חיצונית של הברך תוך החזקת הקרסול עם היד השניה ומביאים את הרגל ליישור. מבחן חיובי ייחשב בהפקת קליק/תחושה בקיעה המלווים בכאב. לבדיקת המניסקוס החיצוני (לטרלי) נשים את היד הסדק החיצוני, נבצע רוטציה פנימית ונביא את הברך מכיפוף ליישור.
ממצאים חיוביים של אחד מ-3 המבחנים לעיל מחשיד לקרע מניסקיאלי.
הדמייה
צילומי ברך –בפגיעה חריפה במטופלים צעירים צילומי הברכיים צפויים להיות תקינים.
MRI- המבחן הרגיש ביותר לפגיעות מניסקיאליות. יחד עם זאת, שיעור ממצאים חיוביים בהעדר פציעה משמעותית קלינית קיים גם כן (False positive). MRI מאפשר לנו לראות קרעים של המניסקוס. הדרך הטובה לזיהוי קרעים הינה ברצף T2.
טיפול
הטיפול מתחלק לשני סוגים.
טיפול שמרני אשר כולל מנוחה, שימוש בתרופות נוגדות דלקת ופיזיותרפיה. הטיפול השמרני הוא הקו הראשון במרבית הפציעות הטראומטיות. ובהיבט קרעים כרוניים שלא נידונו בכותר זה מהווים את הטיפול העיקרי.
הטיפול הניתוחי מתחלק למספר סוגים:
כריתה חלקית של המניסקוס – קרעים אשר לא מתאימים לתיקון/תפירה (ריבוי קרעים, קרעים באיזורים מרכזיים שלא מקבלים אספקת דם) או לחילופין קרעים שניסו לתקנם פעמיים עם חזרה של קרע. מקובל היום לבצע את הפרוצדורה בארתרוסקופיה.
תיקון מניסקוס – מתאים לקרעים פריפריים, בגודל קטן (1-4 מ"מ) כמו כן בעת תיקון ACL המלווה בקרע מניסקיאלי מומלץ במידת האפשר לתקן את המניסקוס, זאת מתוך מחשבה שלאחר תיקון הרצועה הצולבת הקדמית המטופל ישוב לפעילות ועלול להחמיר את הפגיעה או הנזק הסחוסי בעתיד.
השתלת מניסקוס – אופציה אשר קיימת עבור מטופלים צעירים עם קרעים גדולים מאוד או שדורשים כריתה כמעט מלאה של המניסקוס. זמן ההחלמה מפרוצדורה כזו ארוכה מאוד, סביב 8-12 חודשים עד קליטה מלאה של השתל.
התאוששות מהניתוח
קיימות גישות ניתוחיות שונות ולכן ההתאוששות שונה. אם לתת צפי כללי להחלמה, כריתה חלקית של המניסקוס ללא טיפול נוסף לרוב מאפשרת חזרה מהירה לדריכה על הרגל. יחד עם זאת חזרה לפעילות ספורטיבית מוגבלת לרוב למספר חודשים תוך ביצוע טיפולי פיזיותרפיה רבים.
לאחר תפירה של המניסקוס לרוב המטופל יונחה על המנעות מדריכה על הרגל המנותחת למשך מספר שבועות ולאחר מכן חזרה הדרגתית.
השתלה מניסקוס דורשת זמן ממושך יותר ללא דריכה ותקופת ההחלמה ממושכת יותר ונמשכת מספר חודשים כמתואר לעיל.
המתאוששים מהניתוח זקוקים לטיפולי פיזיותרפיה רבים על מנת לשמר את טווחי התנועה במפרק הברך ולחזק את השרירים התומכים במפרק.
אורתו-פדיה 