נקע קרסול

המונח "נקע בקרסול" הינו מונח שכיח בקרב האוכלוסיה הכללית אך קיים פער עצום בין השימוש במונח לבין ההבנה שלו.  הקרסול הינו מפרק בין השוק לכף הרגל. המפרק מורכב בין המשטח הפרקי –tibial plafond) לבין עצם הטלוס ושני הפטישונים משני צידי הפלפונד- פטישון מדיאלי של הטיביה ופטישון לטרלי של הפיבולה.  מפרק הקרסול מאפשר תנועה במספר כיוונים-

תנועה עיקרית- plantar and dorsal flexion.

תנועות משניות- רוטציה , אינברסיה, איברסיה.

מספר רצועות אחראיות ליציבות הקרסול-

באספקט המדיאלי (פנימי):

• דלטואיד –מייצב חשוב של המפרק בחיבור טיביה-טלוס.
• Calcneonavicular ligament (spring) – מייצב סטטי של הקשת האורכית המדיאלית וראש הטלוס.

באספקט הלטרלי (חיצוני):

• סינדסמוזיס – אחראית לשמירת יציבות מפרק הטיביופיבולרי , כוללת מספר רצועות
  • AITFL – anterior inferior tibiofibular ligament
  • PITFL- posterior inferior tibiofibular ligament – החלק העמוק שלו נקרא גם inferior transverse ligament
  • TTFL- transverse tibiofibular ligament
  • IOL- interosseous ligament
• ATFL- anterior tibiofilubar ligament- מגבילה את האינברסיה בעת פלנטיפלקציה. כמו כן מונעת תנועה אנטרולטרלית של הטלוס.
• PTFL- posterior tibiofibular ligament – הרצועה החזקה ביותר באספקט הצידי של הקרסול. בנוכחות מצב תקין של הרצועות האחרות פחות משמעותית אבל בפגיעה ב-CFL וב-ATFL הרצועה חשובה ליציבות.
• CFL- calcaneal fibular ligament- מגבילה את האינברסיה במצב נייטרלי או דורסיפלקציה.
• LTCL- lateral talocalcaneal ligament –תפקידה לייצב את המפרק הטלוקלקנאלי

נקעים של הקרסול מהווים את אחת הפציעות השכיחות בקרב ספורטים וגם בקרב האוכלוסיה הכללית.

את הנקעים מחלקים באופן כללי ל-2 קבוצות:

• נקעים גבוהים (high ankle sprain) שמהווים את מיעוט הנקעים (10%) אך חומרתם משמעותית יותר מכיוון שהם מלווים בפגיעה בסינדמוזיס, פגיעות נלוות ועלולים לגרום לנזק שחיקתי עתידי.
• נקעים נמוכים (low ankle sprain) והם הנקעים המוכרים לנו כציבור הרחב.

פגיעות נלוות:

בזיהוי נקע יש לזכור שלעיתים נלווה הנקע בפגיעות נוספות, העלולות לגרום לפגיעה חמורה יותר.

בין הפציעות ניתן לזהות פגיעות אוסטאוכונדרליות (OCD), פגיעות גידים , שברים (בסיס מסרק 5, שלוחה קדמית של קלקנאוס ושלוחה אחורית של הטלוס).

קליניקה/תלונות:

• כאב בנשיאת משקל
• תחושת אי יציבות
• תחושה "פריקה"/יציאה מהמקום, שמיעת קליק.

בדיקה גופנית:

• הסתכלות- נפיחות, שטפי דם, עיוות קרסול, פצעים , ניסיון לשאת משקל, לקיחת מספר צעדים
• טווחי תנועה
• מישוש- בחינת נקודות כואבות. בשל הפציעות הנלוות חשוב לבדוק את השוק לכל אורכה, מישוש הטיביה והפיבולה לכל אורכן, מישוש הפטישונים, מישוש עצם הנביקולה, בסיס מסרק 5, מישוש הטלוס. מישוש הליגמנטים העלולים להפגע בנקע.
• מבחן מגירה-  חיפוש סימני גמישות
• מישוש הסינדמוזיס – בעת נקע גבוה הוא מהווה גורם פרוגנוסטי שלילי.
• מבחנים פרובוקטיביים לזיהוי רגישות בסינדמוזיס בעת נקע גבוה-
  • מבחן סחיטה /squeeze test (Hopkin’s) – סחיטה של הטיביה והפיבולה בגובה מרכז השוק בניסיון להפיק רגישות מהסינדסמוזיס.
  • הפקת רגישות בעת ביצוע רוטציה חיצונית ודורסיפלקציה

הגדרת חומרת נקעים:

נהוג לחלק את חומרת הנקע ל-3 דרגות בהתאם לטבלה הבאה:

	פגיעה בליגמנטים	שטף דם ונפיחות	כאב בנשיאת משקל
דרגה I	ללא	מינימלי	תקין, כאב מינימלי
דרגה II	מתיחה ללא קרע	בינוני	כאב קל
דרגה III	קרע מלא	חמור	כאב חמור

הדמיה:

צילומי רנטגן- באופן עקרוני מכיוון שבנקע פשוט אין פגיעה גרמית (בעצמות) אין צורך בביצוע צילומי רנטגן מכיוון שאלה לא תורמים לאבחנה או להחלטה הטיפולית. יחד עם זאת, פעמים רבות, בנקעים בדרגה השניה והשלישית קשה להעריך האם מדובר רק בנקע.

על מנת להחליט האם יש מקום לביצוע צילום ניתן להשתמש בקריטריוני אוטווה (OTTAWA) כאשר אם אחד מהבאים מתקיים יש להשלים צילומים:

• חוסר יכולת לשאת משקל
• רגישות ממוקדת על פני הפטישונים, דבר המחשיד לשבר בפטישונים
• רגישות ממוקדת לבסיס מסרק 5
• רגישות על פני עצם הנביקולר

במידה והוחלט על צילום יש לבצע צילום ב-3 מנחים – AP- צילום הנותן תמונה במישור קדמי-אחורי, LAT- צילום לטרלי הנותן תמונה צידית של הקרסול. MORTISE- צילום הנותן מנח המאפשר לזהות את המשטח המפרקי.

במידה ויש חשד לנקע גבוה ניתן להוסיף צילומי STRESS- ברוטציה חיצונית, המאפשרת לזהות פגיעה בסינדסמוזיס או במנח VARUS המאפשר לזהות קרעים ב-ATFL או ב-CFL (יש לציין כי ברוב המקרים הצילומים הנ"ל לא יבצעו כחלק מסדרת טראומה במיון ויעשו במסגרת בירור לחוסר יציבות.

MRI- לרוב יעשו כחלק מבירור מאוחר במידה והמטופל עדיין סובל מכאבים לאחר כחודשיים או בשל פגיעה משמעותית ברצועות במידה וניתוח עולה כאפשרות טיפולית. 

טיפול:

נקעים נמוכים:

טיפול שמרני:

ברוב המקרים של נקעים בקרסול הטיפול יהיה שמרני . הטיפול השמרני ילך לפי העקרונות הבאים אותן נהוג לכנות בשם RICE:

Rest- ההתאוששות הראשונית תכלול תקופת מנוחה לקרסול, דריכה לפי יכולת כאשר בדרגות הגבוהות אף פעמים רבות צפויה תקופה קצרה של מספר ימים עד שבוע ללא דריכה והעזרות בעזרי הליכה (קביים/הליכון/כסא גלגלים). 

Immobilization- בעת נקע חריף יומלץ על תמיכה ראשונית של הקרסול בעזרת חבישה אלסטית, חבישה מרופדת, ופעמים רבות יומלצו אביזרים אורתופדיים דוגמת מקבעים חיצוניים עם רפידות אוויר או מקבעים קשיחים (walking boot ואף במקרים קשים walking cast).

Cold- קירור מקומי ל-24-48 שעות לאחר הפציעה החריפה עוזר להורדת נפיחות וכאבים. נהוג לבצע את הקירור מספר פעמים ביום כאשר מומלץ על השמת מקור קור דרך בד/מגבת על מנת למנוע כוויות קור.

Elevation- הרמת הרגל אל-על בעת מנוחה, זאת גם כן להוריד את הנפיחות והבצקת הנלווים לפציעה ובכך להוריד את הכאבים.  הנפיחות הניכרת בדרגות הקשות עלולה להביא לפגיעה ברקמות הרכות השטחיות עם שלפוחיות ובמקרים נדירים אף תסמונת מדור כתוצאה מעליה בלחץ .

הטיפול הבסיסי המוזכר לעיל נלווה פעמים רבות בהמלצה על שימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDS  דוגמת אטודולוק או איבופרופן) .

פיזיותרפיה – בשלב שהנפיחות והכאבים מתחילים להשתפר וטווחי התנועה מתחילים לחזור חשוב להתחיל את הטיפולים לשיפור טווחי התנועה, חיזוק השרירים ושיפור הפרופריוספציה אשר נפגעה בצורה משמעותית סביב הפציעה ותקופת ההחלמה.

טיפולים ניתוחיים:

טיפולים ניתוחיים שמורים לנקעים באחת הדרגות אשר למרות הזמן שחלף מהפציעה עדיין מלווים בכאבים ו/או חוסר יציבות ניכרים המגבילים ומשפיעים את חיי היום יום של המטופל. גורם נוסף שישפיע על ההחלטה שלנו לכיוון ניתוחי הוא שבר תלישה אשר נלווה לפגיעה הרצועתית.

הניתוחים כוללים שחזור רצועות ו/או העברת גידים על מנת לפצות על הרצועה הפגועה.

נקעים גבוהים:

טיפול שמרני

הגבלת נשיאת משקל ב- walking cast ל- 2-3 שבועות תומלץ במקרה של נקע גבוה ללא חוסר יציבות. לאחר חלוף הכאב עבודה פיזיותרפיסטית רבה.

טיפול ניתוחי

קיבוע הסינדמוזיס עם בורג או מקבע חלופי.