פגיעת/שברי ליספרנק

מפרקי הליספרנק הינם מפרקי ה-tarsometatarsal  TMT, קיימים 5 מפרקים אשר שונים אחד מהשני באופיים.  מבחינת תנועה- יש 3 סוגים של מפרקים, ה-TMT ה-1 זז כעד 10 מעלות (6). 4 ו-5 זזים, יש להם תנועה ו-2 ו-3 לא זזים (עד 2 מעלות תנועה, מפרקים מאוד יציבים). החשיבות של מפרקים 2 ו-3 היא בעיקר בהליכה, בשלב הדריכה (stance) ב-heel lift ו-toe off.

למרות הנאמר לעיל, כאשר מדברים על פציעה/שבר ליספרנק מדברים על מצב בו יש פריקה/הפרעה למפרק בין עצם הקונאיפורם המדיאלית ולבסיס המסרק השני.

מבחינת מנגנון החבלה ניתן לחלק בגסות לחבלה ישירה באנרגיה גבוהה לעומת חבלה בלתי ישירה באנרגיה נמוכה יותר כאשר כוח אקסיאלי מופעל על רגל שהיא plantar flexed. הפציעות הללו יכולות להגרם כתוצאה מתאונת דרכים , נפילה מגובה ופציעות ספורט.

מבחינת מה שנפגע- יכול להיות שהיא פגיעה רצועתית בלבד (pure ligamentous injury) או שבר פריקה(fracture dislocation).

הסיבה ששברים אלה תופסים מקום חשוב ושגורים בפי רופאים שאינם אורתופדיים היא שעל אף שמדובר שמפרק קטן, פציעות שאינן מזוהות עלולות להביא לשינויים דלקתיים, שינויים בכף הרגל, כאב כרוני, פגיעה קשה בתפקוד ותחלואה רבה. שתי סיבות עיקריות לכך הן העובדה שהפגיעות הללו הינן תוך מפרקיות והעובדה שמדובר במפרק נושא משקל שנמצא תחת עומסים רבים.

על מנת לאבחן את הפציעה הנ"ל ראשית יש להעלות את החשד על בסיס מנגנון החבלה.

בדיקה גופנית- כאבים עזים, פעמים רבות יתקשה המטופל לשאת משקל אך הפציעות הללו נעות על ספקטרום ועל כן חשוב לזכור שלעיתים המטופלים יצליחו להגיע וללכת למרות הכאבים.  בהסתכלות מעבר לרגישות ולנפיחות יש ממצא אחד שמעלה חשד גבוה ביותר לפציעה והוא המטומה (שטף דם) בכף הרגל (באספקט הפלנטרי.  במישוש כף הרגל ניתן להתרשם מרגישות רבה. במידה והכאבים מאפשרים בדיקה מעמיקה יותר לעיתים ניתן להתרשם מחוסר יציבות ותנועה לא תקינה במפרק אך ברוב המקרים לא ניתן יהיה לבצע את הבדיקה.

הדמייה:

צילומים- AP, לטרלי, אלכסוני (oblique). חשוב לבצע את הבדיקה בעמידה ולהשוות לרגל הבריאה. במידה והחשד גבוה לעיתים ניתן לבצע צילומי Stress.

קיימים 6 ממצאים מאפיינים לפגיעה זו:

• חוסר המשכיות של הקו המחבר את האספקט המדיאלי של המסרק ה-2 ושל עצם הקונאיפורם האמצעי (צילום AP).
• Flake sign- מייצג שבר תלישה של הליספרנק ליגמנט (AP)
• הרחבה של המרווח בין מסרקים 1 ו-2 (AP)
• תזוזה גבית (דורסלית) של מסרקים 1 או 2 בצילום צידי (Lateral)
• חוסר המשכיות של הקו המחבר את האספקט המדיאלי של המסרק ה-4 ושל עצם הקובואיד (צילום oblique).
• חוסר המשכיות של הקו המשיק לאספקט המדיאלי של עצם הנביקולה  והקונאיפורם המדיאלי (מנח oblique)

CT- לרוב ישמש אותנו להערכה לקראת ניתוח או במצבים בהם החשד גבוה ולא ניתן לקבל תמונה בהירה בצילומים או שהמטופל לא מצליח לעמוד על מנת לקבל תמונה מייצגת.

MRI- משמש בעיקר לפגיעות שהינן ליגמנטריות באופן מלא.

טיפול:

שמרני- גיבוס ומניעת דריכה ל- 8 שבועות. הטיפול השמרני מתאים לפגיעות יציבות בהן אין תזוזה במפרק כולל במהלך נשיאת משקל או צילומי סטרס והעדר פגיעה גרמית על פי CT.  יחד עם זאת, הטיפול השמרני יכול להשקל גם במטופלים שאינם הולכים, גורמי סיכון ווסקולריים מהותיים דוגמת PVD קשה, נוירופתיה פריפרית וחוסר יציבות רק במישור הטרנסברסיאלי של הרגל.

ניתוחי- בספרות נהוג לציין 2 אפשרויות – החזרת השבר למקומו וקיבוע פנימי של השבר (ORIF) אל מול קיבוע של המפרק (ארתרודזיס). החסרון של ORIF הוא הצורך בהוצאת מתכות ואפשרות לכשל שיצריך ארתרודזיס. לטווח הארוך בספרות לא נמצאו הבדלים בין 2 הגישות. מבחינת ארתרודזיס החסרון הוא העניין של מידת הריסוק שלפעמים מקשה בשלבים החריפים .

סיבוכים:

הסיבוך המשמעותי ביותר של הפגיעות הללו הוא דלקת כרונית פוסט טראומטית (posttraumatic arthritis) אשר עלולה לגרום לכאב כרוני, שינויים במפרק ופגיעה בתפקוד ובהליכה.  לטווח הארוך בהעדר הטבה הטיפול יהיה ארתרודזיס של המפרק.

הסיבוך הנוסף המקובל להזכיר או חוסר איחוי של השבר לאחר קיבוע שבר (ORIF). מצב זה יצריך אותנו בניתוח חוזר או המרה לארתרודזיס.