הרצועה הצולבת הקדמית, או בראשי התיבות המקובלים שלה ACL הינה רצועה מרכזית בברך ומהווה את האחראית העיקרית על ייצוב הברך במישור הקדמי-אחורי. ה-ACL מתנגדת לתזוזה הקדמית של הטיביה (עצם השוקה). בנוסף, הרצועה מתפקדת גם כמייצבת משנית לתנועת הרוטציה של הטיביה ולאנגולציה ביישור של הברך.
בנוסף להיותה גורם מכאני משמעותי בייצוב הברך, ה-ACL מכילה בתוכה מכנורצפטורים ובכך מהווה גורם חשוב בתפיסת המרחב של הברך (פרופריוספציה).
קרע ברצועה הצולבת הקדמית גורמת למידה של רפיון בין עצם הירך ועצם השוקה, ובכך יכולה לגרום לחוסר יציבות ופגיעה בתפקוד.
השיעור של פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) אינו ידוע אך הוערך שבארה"ב בלבד מדווח על כ-200,000 מקרים בשנה של קרעים ברצועות עם שיעור של כ-100,000 ניתוחים לשחזור הרצועה בשנה.
פעמים רבות מלווה הפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית בפציעות נוספות דוגמת פגיעות מניסקיאליות, כאשר בעד כ-50-55% מהמקרים מלווים בפגיעה במניסקוס הלטרלי.
נזקים כרוניים לא מטופלים ברצועה הצולבת הקדמית עלולים לגרום לפגיעות סחוסיות אך הקשר עם שינויים ארתריטיים (דלקת ניוונית) אינו מובהק ושנוי במחלוקת.
אנטומיה
הרצועה מורכבת מסיבי קולגן, בעיקרה קולגן מסוג I (90%) ובמיעוטה מקולגן מסוג III (10%).
עובי הרצועה הינו 32 מ"מ באורכה ו-7-12 מ"מ ברוחבה.
הרצועה מחולקת לשני צברים, אנטרומדיאלי (AM- קדמי-פנימי של הרצועה)- הוא האחראי בעיקר על היציבות הקדמית אחורית. צבר זה כמעט לא משתנה באורכו בתנועת הברך אך כן מתוח מעט יותר בכיפוף.
הצבר השני הוא הפוסטרולטרלי (PM- אחורי-חיצוני). הוא נוטה להשתנות יותר והוא האחראי על המרכיב של היציבות הסיבובית של הברך. הוא מתוח ביותר ביישור מלא של הברך.
פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית
פגיעה ברצועה הצולבת בעיקר מתרחשת בעת ביצוע פעילות גופנית כאשר מתרחשת תנועה סיבובית חדה, או לחילופין תנועה של הברך בשל כוח חיצוני צידי באנרגיה גבוהה.
התיאור הקלאסי הוא תחושה של משהו שנקרע בברך, פעמים רבות מלווה בקול נלווה.
מכיוון שהרצועה הינה ווסקולרית (מכילה כלי דם) והינה תוך מפרקית, קרע של הרצועה על פי רוב כולל קרע של כלי דם אשר גורמים להתפתחות תפליט דמי תוך מפרקי (Hemarthrosis) בפרק זמן קצר (של כשעה).
ברוב המקרים יתקשה הפצוע לשאת משקל בפרק הזמן המיידי לאחר הפציעה.
בטווח הארוך המטופל יחוש שיפור בכאבים ואף במקרים רבים יחזור לפעילות מסויימת.
תלונות אפשריות יהיו כאבים בפעילות אך יותר מכוון תחושה של בריחת הברך וחוסר יציבות.
בדיקה גופנית
בעת פציעה חריפה תחילת הבדיקה בדומה לכל בדיקה גופנית אחרת כוללת הסתכלות- חיפוש תפליט לאור הנזכר לעיל.
בשלב הבא יבדקו טווחי התנועה. פעמים רבות נראה הימנעות מיישור פעיל מלא ומכיפוף מלא בשל הכאב.
הבדיקה הגופנית להערכה ממוקדת של הרצועה הצולבת הקדמית כוללת מבחנים שבאים לבחון את היציבות הקדמית-אחורית של הברך. מבחנים אלה יכולים לשמש גם בשלב החריף וגם זמן רב לאחר הפציעה אך לעיתים קשה לבצעם מיד לאחר הבדיקה בשל הכאב. מבחנים אלה כוללים:
מבחן לכמן (Lachman’s test)- ייצוב הירך והחזקת השוק ב-30 מעלות ובחינת היציבות הקדמית אחורית
מבחן מגירה- גרסא דומה ללכמן אשר בודקת את היציבות בעת הנחת כף הרגל על מיטת הבדיקה כאשר הברך ב-90 מעלות.
"שינוי ציר" (pivot shift)- מעיד על פגיעה רצועתית ומדמה את תחושת הבריחה של הברך. במהלך מעבר מיישור לכיפוף רואים את הקפיצה של הברך ב-20-30 מעלות חזרה לצירה התקין.
הדמייה
צילומי ברך- צילומי הברך על פי רוב לא יראו לנו פתולוגיה ויעזרו לנו לשלול גורם אחר לכאבים ולתלונות המטופל. יחד עם זאת קיימים שברים אשר קשורים באופן ישיר לקרע של ה-ACL. השבר המתואר ביותר הינו שבר SEGOND אשר מתאר שבר תלישה של הליגמנט האנטרולטרלי (ALL) שגורם לשבר בעצם השוקה בחלקה המקורב-חיצוני (proximal lateral tibia).
MRI- בדיקת הבחירה לאבחון קרע ב-ACL. קרע על פי רוב יזוהה בסריית-T2 אשר יראה חוסר סדירות או חסר המשכיות של סיבים. ממצא אופייני נוסף המעיד על פגיעה גרמית סביב החבלה שהביאה לקרע הינו בצקת מח עצם שתזוהה במעל 50% מהמקרים בשלב החריף. כמו כן ניתן לזהות נוזל במפרק.
פציעות נלוות אופייניות
קרע של הרצועה המקבילה הפנימית (medial collateral ligament-MCL) אשר חשובה לשמירת היציבות הצידית.
קרע מניסקיאלי- כמתואר לעיל
פגיעות בפינה האחורית צידית (posterolateral corner injuries)
טיפול
הטיפול מתחלק לטיפולים שמרניים אל מול טיפולים ניתוחיים.
בשיקולים לגישה הטיפולית יש להתייחס למאפייני המטופל, מאפייני הפציעה ופציעות נלוות, ולדרישות התפקודיות שלו.
הגישה השמרנית כוללת טיפולי פיזיותרפיה, שינויים באורח החיים, התאמת הפעילות הספורטיבית ושימוש באביזרים אורתופדיים.
הגישה השמרנית מתאימה לגיל מבוגר, דרישה תפקודית לא גבוהה, פגיעות נלוות שלא ברות ניתוח.
הגישה הניתוחית מתאימה למטופל הצעיר, הפעיל (בעיקר מתוך המחשבה שללא טיפול ימשיך בפעילות ויגרום לפגיעות סחוסיות או מניסקיאליות), דרישות גופניות גבוהות, שחזור קודם שכשל.
סוגי ניתוחים
תיקון הרצועה- שיעורי כשל גבוהים
שחזור רצועה- שחזור הרצועה כולל שימוש בשתל. השתלים יכולים להלקח מהאדם עצמו (אוטוגרפ) או
מתרומת איברים (אלוגרפ).
סוגי השתלים כוללים:
Bone-patellar-bone- הנפוץ ביותר, נלקח מהאדם עצמו, כולל את גיד הפיקה וחתיכות עצם בחיבור הגיד.
שימוש בשתל שמורכב מגידי הירך האחורית (המסטרינגס).
התאוששות מהניתוח
במידה ולא בוצע הליך ניתוחי מגביל (דוגמת תפירת מניסקוס) בתקופה הקצרה לאחר הניתוח מתאפשרת דריכה מלאה. בהתאם למרכז הרפואי בו בוצע הניתוח ינחו/לא ינחו על שימוש במחוכים ועזרים אורתופדיים. הדגש בתהליך השיקומי הוא על שימור טווחי תנועה ובהמשך חיזוק שרירים. העיקרון המנחה הוא הימנעות מיצירת עומס על השתל.
אורתו-פדיה 