שברים פתוחים

שבר יוגדר כפתוח כאשר יש קשר בינו לבין הסביבה. במסגרת הגדרה זו יכללו שברים אשר במנגנון הפציעה נגרם נזק משמעותי לרקמה הרכה אך גם שברים שהעצם עצמה כאשר נשברה גרמה לפציעת האור.  לאור משמעות ההגדרה של שבר כפתוח נלך לחומרה וגם שבר אשר קיים נזק משמעותי לרקמה בקרבת השבר נגדיר ברוב המקרים כפתוח.

שברים פתוחים באים בשכיחות גבוהה עם פציעות נוספות. בנוסף שכיחות הסיבוכים בשברים אלה גבוה מבשברים הנמוכים- עובדה זו נובעת גם בשל הקשר הקיים בינם לבין העור והסביבה מעלים את הסיכון לזיהום כמו גם בשל האנרגיה הגבוהה הקיימת בחלקם. 

קיימות מספר שיטות להגדרת שברים אלה כאשר המקובלת ביותר הינה החלוקה של גוסטילו ואנדרסון :

Type I – כולל פצע של פחות מ-1 ס"מ. פעמים רבות נובע ממנגנון שגרם לאחד הפרגמנטים של השבר לזוז, לעשות חור ברקמה ולחזור למקום.  בשברים מסוג זה מידת הזיהום של הרקמה הרכה הוא נמוך.

Type II – שבר פתוח עם נזק יותר משמעותי. פצע שגודלו בין 1-10 ס"מ. החבלה נגרמת באנרגיה בינונית. נזק לא אקסטנסיבי. ללא תלישה של כל הפריאוסט מהעצם. ללא ריסוק משמעותי, ללא חוסר עצם גדול.

Type III – טראומה באנרגיה גבוהה, נזק נרחב לרקמות רכות,  גם רמה זו מתחלקת ל- 3:

A – פצע מעל 10 ס"מ, קיים כיסוי מספק של רקמה רכה.  פציעות באנרגיה גבוהה או פציעות שנגרמו בשטח (farm injuries) אוטומטית יוכנסו לקטגוריה זו.

B – פציעה משמעותית יותר מבחינת האנרגיה, קיים קילוף של הפריאוסט מהעצם. הכיסוי של הרקמה הרכה לא מספק וצריך מעורבות פלסטיקאי לכסות את הפצע (עם מתלה).

C – הפציעה כוללת פגיעה וסקולרית הדורשת תיקון.

הדרך הטובה ביותר להגדיר את דרגת השבר על פי גוסטילו תעשה בזמן הניתוח.  

נזק רקמתי יכול להמצא גם בשבר סגור וצריך להיזהר מכך.

קלסיפיקציה נוספת ותיקה יותר שנציין היא הקלסיפיקציה של Ostern  ו-Tscherne אשר מתבססת על גודל הפצע, רמת הזיהום ומנגנון השבר. היא כוללת 4 דרגות:

דרגה I – שבר פתוח עם פצע עורי קטן ללא קונטוזיה של העור סביב, אנרגיה נמוכה עם זיהום מינימלי.

דרגה II – שבר פתוח עם פצע עורי קטן אך עם נזק לרקמה הרכה מסביב, רמת זיהום בינונית עם מנגנוני שבר משתנים.

דרגה III – שבר פתוח עם זיהום משמעותי ונזק משמעותי לרקמה רכה. פעמים רבות קשור לפגיעות נוירווסקולוריות.

דרגה IV – קטיעות חלקיות או מלאות.

טיפול:

הטיפול מתחיל כבר ברגע ההגעה לחדר המיון. הטיפול הראשוני יצריך הערכה וטיפול לפי עקרונות ה-ATLS , סקר ראשוני, החייאה וסקר שניוני.  הטיפול בשבר יחל לאחר השלמת שלבים אלה. כחלק מהטיפול הראשוני חשוב להשיג שליטה בדימום. יש להמנע ככל הניתן ובמידת האפשר משימוש בחסמי עורקים על מנת להמעיט בפגיעה ברקמה הרכה. לחץ ישיר יספיק ברוב המקרים. לעיתים גם רדוקציה של השבר ומתיחה יאפשרו שליטה בדימום.

הערכת השבר, הנזק לרקמה הרכה, חבישות וקיבוע השבר בסדים מתאימים הינם חלק משמעותי בטיפול בחדר המיון/חדר ההלם. כמו כן ניקויי השבר והוצאת גופים זרים הינם פעולות חשובות. לגבי שטיפת הפצע במסגרת חדר המיון הדעות חלוקות בין הורדת מחוללי הזיהום לעומת דחיפת לכלוך ופסולת לתוך הפצע.

לאור הנזק המשמעותי לרקמה הרכה והסכנה לזיהום נהוג לתת באופן מניעתי חיסון לטטנוס וטיפול אנטיביוטי. אנשים שחוסנו בפעם האחרונה מעל ל-5 שנים ממועד הפציעה זקוקים לזריקת בוסטר.

את הטיפול האנטיביוטי נהוג להתאים לפי דרגת השבר-

דרגה I ו-II – דור ראשון של צפלוספורינים (צפמזין) ל-3 ימים. לאור אחוזי הרגישות החופפת בין פניצילין לצפלוספורינים , בקרב רגישים לפניצילין נמיר את הטיפול לקלינדמיצין או ונקומיצין.

דרגה III – נהוג לטפל בדור ראשון של צפלוספורינים ל-3 ימים ובנוסף לתת מנה חד פעמית של אמינוגליקוזיד מוקדם ככל שניתן. נציין כי גם פרוטוקול זה שנוי במחלוקת אך הוא המקובל גם כיום.

בפציעות מיוחדות דוגמת פציעות חקלאיות לאור המצאות קלוסטרידיה בקרקע נהוג להוסיף לפרוטוקול של צפלוספורינים+אמינוגליקוזיד גם טיפול בפניצילין.

פציעות במאגרי מים מתוקים ידרשו טיפול בצפלוספורינים דור 3 או 4.

פציעות במים מלוחים דוגמת ים יחייבו שילוב של צפלוספורין דור 4 ודוקסיציקלין.

לאחר ייצוב המטופל וטיפול בפציעות מסכנות החיים יש לעבור לטיפול בשברים הפתוחים בחדר הניתוח.

הטיפול יכלול הטרייה של רקמות לא בריאות, זיהוי גופים זרים עמוקים שלא זוהו בחדר המיון.

שטיפות מרובות בלחץ נמוך – על מנת להקל על המטפלים כמות הנוזלים הנדרשים לשטיפה על פי רוב נקבעת לפי דרגת השבר לפי גוסטילו:

דרגה I – 3 ליטרים

דרגה II –6 ליטרים

דרגה III – 9 ליטרים

בשלב הבא יש לבצע ייצוב של השברים על ידי קיבוע חיצוני או פנימי כשלב ראשון או דפנטיבי כתלות בשבר.  בהתאם לדרגת השבר והנזק לרקמות הרכות יש לטפל בנזקים הנוספים שנגרמו תוך מעורבות פלסטיקאי וכירורג כלי דם בהתאם לצורך.

הטיפול בשברים הפתוחים אינו מסתיים בזאת ודורש מעקב צמוד של הרופאים המטפלים.

סיבוכים אפשריים נפוצים:

זיהום

פגיעה נוירווסקולרית

תסמונת מדור – למרות ההנחה האפשרית ששבר פתוח מונע תסמונת מדור אין בזה אמת. אל לנו לשכוח שקיים מהלך טבעי של התכווצות רקמה לאחר הטראומה מה שיכול לגרום לסגירת מחודשת של המדור והתפתחות לחץ ואף תסמונת מדור. האנרגיה הגבוהה והנזק לרקמות הרכות מעלות את הסיכון להתפתחות פגיעה זו.