שברים תורקולומבריים (מעבר גבי/מותני)

האיזור התורקולומברי הינו איזור המעבר בין החוליות הגביות (תורקליות) לחוליות המותניות (לומבריות).

איזור זה מיוחד באנטומיה שלו מכיוון שמהווה איזור מעבר בין האיזור הגבי אשר מהווה איזור מקובע ונוקשה (בין היתר בגלל תצורת החוליות והמפרקים ובגלל היותו חלק מבית החזה וכלוב הצלעות) ופחות נייד לעומת האיזור המותני אשר מאפשר תנועה רבה.  המעבר הזה הופך את האיזור הזה לרגיש מאוד בעת טראומה.

שברים בעמוד השדרה התורקלומברי מופיעים בגילאים שונים לפי התפלגות בימודלית-

• אנשים בעשור ה-2-4 לחייהם סביב טראומה באנרגיה גבוהה- תאונת דרכים, נפילה מגובה וכדומה.
• מבוגרים בעשור ה-6-7 לחייהם סביב טראומה באנרגיה נמוכה- נפילה מכסא, נפילה ברחוב.

חשוב להגיד שברגע שרואים שבר בחלק מסויים בעמוד שדרה קיימת שכיחות מוגברת של שברים נוספים ולכן חשוב לבדוק את עמוד השדרה לכל אורכו גם אם אין תלונה או אנמנזה ברורה למקום אחר.

עוד לפני שנתחיל להתמקד השברים עצמם נגיד שבין החוליות נמצאים הדיסקים. גם פגיעה בדיסקים וגם פגיעה בחוליה הגרמית נגרמות מעומס/טראומה. אז מה ההבדל בין טראומה שגורמת נזק לחוליה לבין טראומה שגורמת לנזק לדיסק (מבחינה ביומכאנית)? ההבדל הוא קצב ההעמסה של הגורם הטראומטי – פגיעה שבאה בהעמסה מהירה- תגרום לשבר וכשל של העצם, ופגיעה איטית תגרום לכשל של הרצועות, העצם תספוג.  

הגישה למטופל תכלול אנמנזה מפורטת ככל שניתן שתכלול את הרקע של המטופל, מנגנון התאונה/חבלה, במידה ומדובר על MVA מידע על הנוסעים הנוספים, חבלות נוספות ועוד

בדיקה גופנית-  טיפול ראשוני לפי עקרונות ה-ATLS.  בהמשך בדיקה גופנית מפורטת.

נציין מספר נקודות חשובות בבדיקה- האם בהכרה? 2 פרמטרים אנמנסטיים (לפעמים בדיעבד) שיכולים להפריע לנו- מטופל שתחת השפעה של חומרים אסורים/אלכוהול ו-distructing injury.

בדיקה מוטורית מפורטת, בדגש על גפיים תחתונות לאור גובה הבדיקה.

פלס תחושתי בודקים בשני הצדדים, וגם קדימה/אחורה ומתחילים באיזור הפגוע ועולים לאיזור התקין.

אם יש פלס פיזיולוגי מעל קו פטמות- צריך לשים לב כי יכול להיות שהפלס הוא גבוה מ-T4 וחייבים לבדוק את התחושה ביחס להערכת פלס אמיתי.

קונוס מדולרס- פגיעה מתחת גובה L1 יכולה להתבטא בפגיעה סקרלית מבודדת- לא נראה פגיעה מוטורית אבל יכולה להיות פגיעה בסוגרים.

הדמייה:

צילומי עמוד שדרה גבי ומותני AP  ו-Lateral. כפי שציינו אם זוהו שברים יש להרחיב את הצילומים לאורך כל עמוד השדרה.

CT- נבצע בעת זיהוי שבר, חסר נוירולוגי בגפיים התחתונות או צילומים לא מספקים. ה-CT יאפשר לנו להבין טוב יותר את התמונה האנטומית.

MRI- יעיל בזיהוי הפגיעות הרצועתיות בדגש על האחורית כאשר מעורבות של הקומפלקס הליגמנטרי האחורי (PLC) מעלה את חומרת השבר כפי שנראה בהמשך.

נחזור לדבר על החוליות. באופן קלאסי (על פי החלוקה של DENIS)  נהוג לחלק את עמוד השדרה ל-3 עמודות-

• עמודה קדמית הכוללת את החצי הקדמי של גוף החוליה וה-anterior longitudinal ligament
• עמודה אמצעית כוללת את החצי האחורי של גוף החוליה וה-posterior long. Ligament
• עמודה אחורית כוללת את הפדיקלים, מפרקי הפאצט והליגמנטים האחוריים.  ה-PLC (קומפלקס ליגמנטים אחוריים) כולל את הפלבום, interspinous ו-supraspinus והקפסולה של הפאצטים וה-intertransverse.

קיימות מספר חלוקות להגדרת השברים. לא נפרט פה את כולן אך כן נציין שרובן עוסקות בפן המורפולוגי של הפגיעה.

כן נפרט מעט על קלסיפיקציה מקובלת אשר נותנת מידע אשר עוסק בקבלת ההחלטה על הטיפול הנדרש.

הקלסיפיקציה הנקראת Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score או בקיצור TLICS.  החלוקה מתבססת על 3 משתנים-

• מורפולוגיית הפציעה/השבר
  • קומפרסיה (1+)
  • burst (1+)
  • רוטציה/טרנסלציה (3+)
  • דיסטרקציה (4+)
• סטטוס נוירולוגי
  • תקין (0)
  • פגיעה בשורש עצב (2+)
  • פגיעה חלקית בחוט השדרה או קונוס מדולריס (3+)
  • פגיעה חלקית בחוט השדרה או קונוס מדולריס (2+)
  • תסמונת זנב הסוס (קאודה אקוינה) (3+)
• מעורבות ה-PLC
  • תקין (0)
  • חשד לפגיעה/לא ניתן להעריך (2+)- פגיעה חלקית לרוב תמצא ב-MRI, ב-CT ובצילום אין עדות ברורה

פגיעה ברורה ב-PLC עם הרחבה במרווח בין ה-spinous processes.

בעזרת תוצאת ה-TLICS המנתח יכול לקבל הכוונה לגבי האפשרות הניתוחי.

• תוצאה של מתחת 4 נקודות ß טיפול שמרני
• תוצאה של 4 נקודות ß בהתאם להחלטת המנתח
• תוצאה של מעל 4 נקודות ß טיפול ניתוחי . יש לציין כי ה-TLICS נותן משקל גדול למעורבות האלמנטים האחוריים בדגש על ה-PLC ובשורה התחתונה מדגישה כי השברים אלה אינם יציבים ומצריכים את הניתוח.

טיפולים:

שמרני- רוב המצבים של שברים תורקולומבריים מאפשריים טיפול שמרני של מנוחה, הורדת עומס ושימוש במחוך.  התאמת המחוך תהיה לפי סוג השבר והגובה:

• JEWETT
• TLSO – לשברי burst יציבים.
• CTLSO (מעל T4 למרות שבספר T7).
• LSO- L3 , L4, frame corset
• מתחת L5 עדיין בדיון- thigh extension

מתי לא נשתמש במחוך? יש גישה שאומרת שאם השבר היציב אין הכרח במחוך (אין הוכחות ברורות). עדיין רוב המקומות ישימו מחוך. מתי לא נשים מחוך? שבר לא טרי (ההחמרה היא בחודש הראשון- אז אם חלפה תקופה קרובה לחודש אין יתרון בחגורה), שברים בטרנסברס פרוסס.

טיפולים ניתוחיים-

הטיפול הניתוחי מתבסס על שני עקרונות, הורדת העומס (דה קומפרסיה) מחוט השדרה וקיבוע.

קיימות מספר גישות, הן מבחינת כיוון הגישה (קדמית מול אחורית) ואורך הקיבוע (קצר מול ארוך).