המונח תסמונת מדור חריפה מתייחס למצב מסכן גפה ואף מסכן חיים. התסמונת נובעת מלחץ בתוך מדור סגור שעולה מעל רמה מסויימת וגורם לאיסכמיה של השריר ושל העצבים.
עליית הלחץ במדורים יכולה להתרחש באיזורים שונים בגפיים כולל – שוק, אמה, כף יד, כף רגל, ירך, ישבן, כתף ואף בשרירים הפאראספינלים.
הפתופיזיולוגיה מתרחשת במספר שלבים המתחילים על פי רוב בטראומה ונזק מקומי לרקמות הרכות. בשלב הבא מופיע דימום ובצקת מקומית וכתוצאה מכך עליה בלחץ המקומי במדור. כאשר הלחץ הזה חוצה רף מסויים השונה בין המדורים השונים כלי הדם נלחצים ונחסמים וכתוצאה מכך מופיעה איסכמיה המחמירה את הפגיעה ברקמות הרכות ומבנים העצביים.
לשריר לוקח פחות זמן להגיע לאיסכמיה (8 שעות) ביחס לעצבים (12-24 שעות).
אטיולוגיה:
- גורמים פנימיים
- טראומה- אנחנו רואים את התסמונת הזו בעיקר לאחר שברים במקום בו הדמם עלול לגרום לזה, יותר באמה ובשוק (ויכול להיות גם בכפות הידיים והרגליים).
- פגיעה וסקולרית
- זיהומים של רקמות רכות
- גורמים חיצוניים
- o Crush injury- רואים בכף רגל/יד.
- שימוש בטורניקט לאורך זמן רב, לכן צריך לשחרר את זה מדי פעם.
- Inraosseous infusion
- פוסט ניתוחי לאחר קיבוע פנימי של שבר.
- השמת גבס בצורה לא נכונה
- שילוב
- כוויות- בעיקר דרגות 3-4 שהם בכל הקוטר של האיבר (סירקומפרנציאליות).
- פירוק שרירי- רבדומיוליזיס אשר יכול להגרם מסיבות שונות כולל מחלות שריר, פעילות ספורט קיצונית, פרכוסים ועוד.
- השמת גבס מלא בשבר שמתנפח.
- Cannulating vassels.
- Pulsatile irrigation system
איפה זה קורה?
בגפה התחתונה נפוץ יותר בשוק בה קיימים 4 מדורים. בירך נזכיר 3 מדורים.
בידיים זה בדר"כ מתרחש באמה (forearm) וכמעט ולא רואים בזרוע. באמה יש 4 מדורים, פלקסורים (מחולקים לעמוקים ושטחיים), אקסטנסורים .
בשורש כף היד יש 4 מדורים וולרים ו-6 דורסלים וכך היד עצמה יש 10 מדורים (רואים בעיקר בצד הדורסלי איפה שיש אפשרות לבצקת לגדול).
סימנים קליניים:
- כאב- לא כאב רגיל. מקובל להגיד שהכאב הינו חסר פרופורציה למראה הרגל. זה הולך ומחמיר כאשר עושים מתיחה פסיבית. לעיתים לא רואים כאב, נגיד במצבים שיש פגיעה עצבית, חולים מחוסרי הכרה. כלומר, אי אפשר לסמוך על הכאב. כמו כן בילדים קיים קושי בביטוי ורבלי של הכאב.
- פאראסתזיה- אפשר לראות את זה בהתחלה אבל זה לא סימן אמין כי מכל מכה אפשר לקבל פאראסתזיה.
- העדר דופק- הסימן האחרון שרואים בתסמונת מדור ולא צריך אותו כדי להגדיר שקיימת התסמונת. זה לא הסימן הראשון שרואים. בילדים עם שברים סופראקונדילרים אפשר לראות לעיתים ילד שמגיע בלי דופק בגלל הפגיעה הוסקולרית ולכן גם זה לא בדיוק הדבר האמין ביותר.
- חוורון- סימן מאוחר שלא מופיע בהתחלה. כשיש לנו כבר established compartment. כשהכל כבר "עבר", כשאין לנו מה לעשות עם זה…
- פרזיס- כשיש established compartment syndrome.
הדמייה-
הדמיות לרוב לא יעזרו לנו באבחנה עצמה של התסמונת אך חשוב לבצע זאת במטרה לאבחן/לשלול שבר.
מעבדה-
לאור הנזק לרקמות הרכות חשוב לעקוב אחר הממצאים בבדיקות דם שיעזרו לנו להעריכו. בדיקות אלה כוללות ביוכימיה מלאה בדגש על קראטינין ואוריאה, מלחים בדם כולל פוספט וסידן, CPK המהווה מדד לפירוק השריר. בנוסף ספירת דם מלאה תפקודי קרישה ובדיקות שתן למלחים, מיוגלובין וקראטינין.
קיימת אפשרות לבצע בדיקה ישירה של הלחץ במדור בטכניקה על שם Wick.
יחד עם זאת, חשוב להדגיש שאבחנת המצב הרפואי הינו על פי התמונה הקלינית. אם יש לי חולה עם סימני מדור ויש לו פגיעה שעלולה לגרום לתסמונת, לא נחכה להדמייה ונבדוק כמה הלחץ במדור.
ניהול החולה:
כאשר קיים חשד סביר הטיפול יכלול פתיחה דחופה של המדור בעזרת פציוטומיה. במידה והגורם הוא הפיך (דוגמת גבס) חשוב להסיר את הגורם הישיר.
החשיבות של ההתנהלות המיידית היא הנזק הבלתי הפיך שעלול להגרם. גם במחיר של פגיעה ברקמות במסגרת הטיפול אין מקום לדחייתו לאור הסכנה הקיימת.
אבחון מאוחר מהווה CI לניתוח בגלל סיכון לזיהום ובגלל שאין רווח בניתוח.
גם במקרה בו בוצע הטיפול בזמן עדיין קיימים סיבוכים אקוטיים אפשריים בגינם יש צורך במעקב צמוד במסגרת טיפול נמרץ:
- INFECTION & SEPSIS
- RHABDOMYOLISIS
- ELECTROLYTE IMBALANCE
- ARRHYTHMIAS
- METABOLIC ACIDOSIS
- RENAL FAILURE
- DIC
- ARDS
סיבוכים לטווח ארוך:
דפורמציה, קונטרקטורות.
פגיעה
בתפקוד הגפה חזרה לתפקוד הגפה או התפקוד ירוד משמעותי
אורתו-פדיה 