שברי קרסול במבוגרים

שברי קרסול הם שברים נפוצים אשר ניתן למצוא בפיזור רחב בין ילדים (נושא אשר יידון בנפרד) מבוגרים צעירים ועד למבוגרים.

לפני שנתחיל לדון בשברים עצמם נציין 2 אלמנטים אנטומיים ביומכאניים חשובים שמהווים עבורנו נקודות מפתח באפיון השבר.

1. רצועת הדלטואיד בחלקה העמוד הינה המונעת העיקרית של תנועת הטלוס אנטרולטרלית . לאור זאת פתיחה מדיאלית מהווה מדד לחוסר יציבות של הקרסול .
2. הפיבולה מהווה מחסום פיזי לתזוזה הלטרלית של הטלוס ועל כן בזמן רדוקציה של שבר חשיבות קריטית להבאתה לעמדתה האנטומית.

קיימות שיטות רבות לאפיון השבר כולל הגדרת המבנה בקרסול שנפגע-

• שברים מבודדים של פטישון (לטרלי, מדיאלי או אחורי)
• שברים המערבים במקביל שני הפטישונים
• שברים טרימלאולריים המערבים את שלושת הפטישונים
• שברי קרסול אשר מלווים בפגיעה בסינדסמוזיס
• שברי קרסול המלווים בשברים גבוהים יותר (דוגמת שבר maissonaive)
• בכוכבית נפרדת נשים את הפגיעה הסינדסמוטית המבודדת אשר הינה אקווינלטית בהתייחסותנו לפגיעה הגרמית

השברים המבודדים בפטישון הלטרלי מקבלים התייחסות נפרדת בהתאם לגובה בו אירע השבר, זאת בהתאם לחיבור הסינדסמוזיס, בהתאם לקלסיפיקציה על שם Danis Weber:

• A- מתחת לגובה הסינדמוזיס ועל כן, בהעדר צפי לפגיעה ביציבות הקרסול, פגיעה בגובה זה על פי רוב תטופל באופן שמרני
• B- בגובה חיבור הסינדסמוזיס ולכן הסיכוי לפגיעה בסינדמוזיס הוא גבוה- כ-30%
• C- פגיעה גבוהה יותר מעל חיבור הסינדסמוזיס ועל כן הסיכוי לפגיעה סינדסמוטית גבוהה ובהתאם פגיעה ביציבות הקרסול

קלסיפיקציה מקובלת אחרת הינה לפי המנגנון המכאני של הפגיעה המתבסס על עמדת כף הרגל וכיוון הכוח שפעל בעת החבלה. הקלסיפיקציה הינה על שם Laugh Hansen ומתחלקת ל-4:

• Supination-Adduction- הרצף הגורם לפגיעה הינו נקע ופגיעה של הרצועה TFL או תלישה מהפיבולה ולאחר מכן שבר ורטיקלי של הפטישון המדיאלי ואימפקציה של הטיביה האנטרומדיאלית על הטלוס.
• Supination-External Rotation- פגיעה ב-Anterior Tibiofibular Lig, שבר אלכסוני קצר בפיבולה (מכיוון קדמי תחתון לאחורי עליון). , קרע של ה-PITFL או תלישה שלו בחיבור לפטישון האחורי. ולאחר מכן שבר אופקי של הפטישון המדיאלי.
• Pronation-Abduction- שבר אופקי של הפטישון המדיאלי או פגיעה ברצועת הדלטואיד. פגיעה ב- Anterior Tibiofibular Lig, שבר אופקי מרוסק של הפיבולה מעל גובה הסינדמוזיס
• Pronation-External Rotation- שבר אופקי של הפטישון המדיאלי או פגיעה ברצועת הדלטואיד. פגיעה ב- Anterior Tibiofibular Lig, שבר אלכסוני קצר בפיבולה (מכיוון קדמי עליון  לאחורי תחתון) מעל גובה המפרק ולאחר מכן פגיעה PITFL או תלישה של הרצועה מהחיבור לפטישון המדיאלי.

טיפול:

שמרני – כולל קיבוע של הקרסול בגבס או מגף קצר. טיפול זה מתאים ל:

• שברים ללא תזוזה של הפטישון המדיאלי או שברי תלישה שלא פוגעים במנח האנטומי או לתזוזה.
• שברים מבודדים של הפטישון הלטרלי עם תזוזה של עד 3 מ"מ וללא תזוזה של הטלוס.
• שברים בימלאולריים בעמדה מתקבלת מבחינת תזוזת הטלוס (בעיקר במטופלים בהם הסיכון הניתוחי גבוה)
• שבר פטישון אחורי עם מתחת 25% מעורבות פרקית או מדרגה של מתחת 2 מ"מ.

ניתוחי- תיקון פתוח של השבר וקיבוע פנימי באחת מדרכים שונות כולל שימוש בפלטות, ברגים וחחטים מתכתיים (tension band wiring) בהתאם לאלמנט האנטומי שמקובע.

שיקום:

חשיבות רבה לתהליך השיקומי לאחר שברי קרסול. למעט שברים מסוג WEBER A או שברי תלישה שלא פוגעים מהותית ביציבות הגרמית של הקרסול ברוב המקרים נגביל את המטופלים מהליכה. תקופת המנעות מדריכה מוחלטת על פי רוב תהיה לפחות ל-3 שבועות ובהמשך כתלות בשבר/בטיפול שנחבר/ובמאפייני המטופל נחליט האם למנוע דריכה מלאה ל-3 -5 שבועות נוספים, האם לאפשר דריכה חלקית או האם לאפשר דריכה על פי יכולת במגף.