חוסר יציבות של מפרק פיקה-ירך

• הבנה וטיפול נכון בחוסר יציבות של מפרק פיקה-ירך מצריך ידע אנטומי עמוק וביומכני נרחב. מבין כל האלמנטים האחראים על יציבות הפיקה חשוב לתת דגש על הרצועה הפטלופמורלית המדיאלית (MPFL).
• הערכה קלינית הכוללת אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית הכוללת מבחנים ספציפיים למפרק הפיקה-ירך, בשילוב עם אבחנה רנטגנית וזיהוי הפתולוגיות העיקריות הן הבסיס לאבחון נכון וההחלטה על סוג הטיפול הניתוחי.
• הטיפול מתחלק לטיפול בפריקה חדה של הפיקה וטיפול בפריקות חוזרות. הטיפול בפריקה חדה של הפיקה הוא לרוב שמרני בעוד הטיפול בפריקות חוזרות הוא ניתוחי. סוג הטיפול הניתוחי תלוי באנטומיה הבסיסית של החולה והנזק למייצבים של הפיקה.

אנטומיה

הבנת האנטומיה והביומכניקה של מפרק הפיקה-ירך היא הבסיס לניהול וטיפול נכון בחוסר יציבות. ברוב המקרים, בעיות במפרק זה הן תוצאה של פגם אנטומי הנובע מפגיעה ברקמה הרכה או מציר גרמי לא תקין שגורמות להפרעה ביומכנית (כגון מסלול לא תקין של הפיקה). הפיקה הינה עצם ססמואידית המהווה מנוף ביומכני המעצים את הכח המופעל על ידי שריר הארבע ראשי ביישור של הברך, כמו כן היא ממרכזת את הכוחות השונים המופעלים משריר זה ומעבירה את המתח מסביב לירך לעבר גיד הפיקה. בזמן כיפוף וישור של הברך, שטח המגע משנה מקום לאורך הפיקה כאשר ביישור מלא של הברך, אין מגע בין הפיקה לבין השקע הטרוכלארי כלל, וככל שזווית הכיפוף עולה כך הפיקה נעה רחיקנית יותר ואזור המגע על הפיקה עובר קריבנית. פיקה במנח גבוה ( ALTA ) הוא גורם סיכון לפריקות פיקה חוזרות  (. מפרק הפיקה-ירך מורכב מיחידה מסובכת של מייצבים סטטים ודינמיים עם פוטנציאל לחוסר יציבות. בזוויות נמוכות של כיפוף (0-30 מעלות) המייצבים הדינמים הם האחראים העיקריים ליציבות ובזוויות גדולות יותר היציבות עוברת להיות יותר גרמית. הפרעה במייצבים הסטטים, במייצבים הדינמים, בגובה הפיקה, במבנה הטרוכלאה ובמיקום גבששת השוקה ( Tibial tuberosity) משפיעים מאד על הקינמטיקה של המפרק ועלולים להוביל לחוסר יציבות.

מייצבים סטטים: הרצועות המדיאליות (Medial) מספקות עכבה קבועה לתזוזה צידית של הפיקה. בזוויות שבין 0-30 מעלות כיפוף, היציבות תלויה בעיקר ברקמה רכה. האנטומיה המדיאלית של הפיקה בנויה מ-3 שכבות שהאמצעית היא המשמעותית ביותר, שכבה זו מכילה את הרצועה הפטלופמורלית המדיאלית (Medial patellofemoral ligament – (MPFL שתי הרצועות הנוספות שמספקות יציבות מדיאלית הן – הרצועה הפטלומניסקאלי (MPML), והפטלוטיביאלי (MPTL) והן פחות משמעותיות. המבנים הרטינקולרים הצידים, כמו המבנים המדיאלים, מספקים את התמיכה הצידית למפרק.

החלק הקדמי של הירך הרחיקני יוצר את השקע הטרוכלארי שאיתו הפיקה מתמפרקת בעת כיפוף. יציבות הפיקה-ירך מושפעת מהגאומטריה של השקע הטרוכלארי כולל עומקו ותלילותו. השקע הטרוכלארי, בחלקו הצידי מתקדם יותר קדימה מאשר בחלקו המדיאלי, כך שנוצר קיר תומך מפני נקיעת פיקה צידית ונשמר מיקומה המרכזי של הפיקה בתוך הטרוכלאה. בנוסף לכך, קצה הטרוכלאה בצידה הצידי נמשך קריבנית יותר מאשר בצידה המדיאלי, כך נוצר מנגנון שבו הפיקה נפגשת עם הטרוכלאה כבר בכיפוף מוקדם ומשם האנטומיה הגרמית יוצרת יציבות מובנית  למפרק הפיקה. מספר מחקרים ציינו את חשיבות הגאומטריה של הטרוכלאה, והדגימו שדיספלסיה טרוכלארית היא גורם סיכון משמעותי לפריקות פיקה חוזרות.

מייצבים דינמיים: חלק גדול מהיציבות של הפיקה מושתת על מכלול השריר הארבע ראשי. הווסטוס המדיאלי האלכסוני (VMO) והווסטוס הצידי האלכסוני (VLO), מקורם מהספטה לצד הירך והם מתקרבים לפיקה בכיוונים שסוטים מהציר האנטומי של הירך. המנח האלכסוני של ה-VMO מקנה יתרון מכני בכך שהוא מהווה כח מייצב מדיאלי מפני משיכה צידית, מכניזם זה מעלה את היעילות של VMO בזמן יישור של הברך. ה-VMO מונח על ומתמזג עם ה-MPFL, וכך הם פועלים יחד ככוחות דינמים וסטטים לייצוב הפיקה. מחקרים מצאו שריפיון מלא של ה-VMO מוריד בצורה משמעותית את היציבות הצידית, בעיקר בכיפוף של 20 מעלות. בנוסף, נמצא  קשר בין אי ספיקה של ה-VMO לבין סטייה של הפיקה. סטית פיקה צידית של מעל 11 מעלות הוכחה כמדד הרגיש ביותר ונמצאה ב93% מהחולים עם אי יציבות אובייקטיבית של הפיקה. מרכיב נוסף המקנה יציבות לפיקה בזמן כיפוף הוא השריר הארבע ראשי וגיד הפיקה המספקים כוח וקטור אחורי (Posterior) חזק.

הערכה קלינית

הבדיקה הקלינית מתחילה באנמנזה מפורטת לזיהוי גורמי סיכון לאי יציבות מפרק הפיקה-ירך וכדי להבדיל בין אי יציבות חדה וכרונית, כמו גם להבדיל משינויים שחיקתיים, מפתולוגיה גרמית-סחוסית אחרת ופגיעות ברצועה הצולבת הקדמית (ACL). חולים המתייצבים בצורה חדה עשויים לתאר שמיעה של "קליק", יסבלו מכאבים עזים וייתכן גם דמם במפרק. חולים עם פריקות חוזרות לעומת זאת, עשויים להתייצב בצורה פחות חדה, חלקם אולי מעולם לא סבלו מפריקה מלאה, ועלולים להתלונן על כאבים קבועים או גמישות יתר קלה וחוסר יציבות. חשוב לתחקר את החולים לגבי אירוע הפריקה הראשון, מספר הפריקות בעבר והאם קיימת אצלם תחושת חשש מפריקה. מקצוע החולה, מידת העיסוק בספורט, והשאיפות של המטופל בתום הטיפול הם חלק חשוב וחיוני להמשך ניהול הטיפול בחולה.

השלב הבא בהערכה הקלינית הוא הבדיקה הגופנית. בהסתכלות ניתן להתרשם מפריקה חדה (דפורמציה, נפיחות וכו'), ציר לא תקין של הגפה התחתונה במישור הקדמי (קורונלי), צידי (סגיטלי) וסיבובי (אקסיאלי), צורת הצליעה, אטרופיה של השריר ומדידת זווית Q– הזווית שנוצרת בין שתי כוחות, הראשון מושך את הפיקה קירבנית על ידי שריר הארבע ראשי (קו הנמתח בין קוץ הכסל הקדמי עליון למרכז הפיקה) והשני מושך את הפיקה ריחקנית על ידי גיד הפיקה (קו הנמתח ממרכז הפיקה לגבששת השוקה). במישוש ניתן להתרשם מפגם נמוש בצד הפנימי של הפיקה ורגישות לאורך נקודת האחיזה של ה-MPFL. יש להתרשם מטווח תנועה של המפרק ולבצע בדיקת רצועות בכדי לשלול גורמים אחרים לחוסר יציבות כגון גמישות יתר כללית כתוצאה מבעיות ברקמת חיבור. ישנם מבחנים מסויימים לבדיקת יציבות מפרק הפיקה.

שם המבחן	תיאור המבחן
מבחן חרדה פיקתית	– כשהחולה רגוע והברך בכיפוף 30 מעלות, יש להפעיל כח לכיוון חיצוני מהצד המדיאלי של הפיקה. מבחן חיובי נחשב כאשר החולה מדווח על כאב וחרדה, אשר מונע מהבודק המשך הנעה צדית של הפיקה. ישנה גם מודיפקציה למבחן זה, כאשר כח צדי מופעל על הפיקה לאורך כל טווח התנועה (יישור מלא ועד ל-90 מעלות ואז חזרה ליישור מלא) בחיפוש אחר תחושת כאב או חרדה מפריקה. הברך אז עוברת אות אותו טווח התנועה רק שהפעם עם כח לכיוון פנימי שמופעל על הפיקה והפעם החולה צריך להרגיש הקלה. בדיקה זו הראתה 100% רגישות ו88.4% ספציפיות.
מבחן העתקה (Translation) פיקתית	העתקה פיקתית יכולה להיווצר מגמישות יתר של המבנים הפנימיים או על ידי מתח גדול של הרטינקולום הצדי. אם נחלק את הפיקה ל- 4 רבעים במישור החזיתי, ונפעיל עליה לחץ צדי ופנימי כשהברך ב-30 מעלות כיפוף – כל העתקה שהיא מעל 2 רבעים נחשבת פתולוגית.
מבחן טחינה (Grind) *	מתבצע כאשר החולה על גבו והבוחן דוחף את הפיקה לכיוון מרוחק בתוך השקע הטרוכלארי והנבדק מכווץ את  שריר הארבע ראשי כנגד התנגדות. מבחן חיובי נחשב כמפיק כאב או קולות "רשרוש" ויכול להעיד על פתולוגיה תוך מפרקית.
מבחן J *	נוכחות סימן J מצביע על חוסר איזון בין המבנים הצידיים והפנימיים. ביישור מלא, חוסר האיזון של הרקמה הרכה יכול לגרום לפיקה לשכב במיקום צידי, כאשר הברך מכופפת הפיקה תעבור באופן פתאומי לכיוון פנימי ותתחיל במסלולה לאורך הטרוכלאה.

דימות

צילומי רנטגן: לכל חולה המגיע לבירור של אי יציבות של מפרק זה יש לבצע צילומם קדמיים- אחוריים (AP) נושאי משקל של שתי הברכיים, צילומים צידיים, וצילומים במנח- SKY (כיפוף 45 מעלות מעל קצה המיטה וזווית הקרן ב-30 מעלות כלפי מטה). צילומים קדמים-אחורים חשובים לשלילת שבר גרמי-סחוסי ((osteochondral, דלקת מפרקים ניוונית של המפרק שוקה-ירך ((osteoarthritis, גופים חופשיים במפרק וניתן לראות בהם בצורה הטובה ביותר מבנה קלוב ועקול. צילום צידי מאפשר הערכה של גובה הפיקה ודיספלזיה טרוכלארית. צילום SKY עוזר בהערכת הדיספלזיה הטרוכלארית. כך ניתן לראות האם קיימת הטייה של הפיקה, פריקה שלה או דיספלסיה של הטרוכלאה.  זוויות ומדידות חשובות שניתן להפיק מצילומי רנטגן כוללים:

זווית חריץ (Sulcus) – הזווית הנוצרת בין שני קווים, אשר שניהם יוצאים ממרכז החלק העמוק ביותר של הטרוכלאה, כאשר אחד הולך לכיוון כורמיז הירך המדיאלי והשני לכיוון כורמיז הירך הצידי).  זווית נורמלית היא לרוב 138 ± 6 מעלות. ככל שהזווית עולה מדובר בטרוכלאה שיטחית יותר. זווית מעל 145 מעלות היא אבחנתית לדיספלזיה טרוכלארית.

זווית חפיפה (COUNGRUENCE) – נוצרת מחוצה זווית של זווית החריץ לבין קו שעובר ממרכז הטרוכלאה לחלק התחתון ביותר המרכזי של הפטלה. זווית צידית נחשבת חיובית בעוד זווית מדיאלית נחשבת שלילית. זווית מעל 16+ מעידה על פריקה חלקית צידית. 

יחס אינסל סלווטי – מדד להערכת גובה הפיקה בצילום צידי. היחס בין שתי מדידות הנעשות כשהברך ב 30 מעלות כיפוף: המרחק מהחלק הריחקני של הפיקה לגבששת השוקה לבין המרחק הכולל של הפטלה. יחס מעל 1.2 נחשב כחיובי לפטלה במנח גבוה (ALTA).

סימן CROSSING – הנקודה שבה הרצפה הטרוכלארית הקירבנית חוצה את הגבול הקדמי של כורמיז הירך המדיאלי והצידי בצילום צידי. ב96% מהחולים עם דיספלזיה טרוכלארית ניתן לראות סימן זה. ככל שנקודה זו רחיקנית יותר כך הדיספלזיה חמורה יותר.

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT): טומוגרפיה ממוחשבת מספקת תמונה תלת מימדית של מפרק הפיקה- ירך. ניתן לבצע חתכים בזוויות שונות של כיפוף כמו גם ביצוע מבחנים דינמים. מחקרים הדגימו ש-CT היא בדיקה מדויקת ורגישה לזיהוי מסלול לא תקין של הפיקה, סטייה ופריקה חלקית. המרחק בין גבששת השוקה לבין השקע הטרוכלארי (TT-TG) מדגים את אי ההתאמה (OFFSET) בינהם. מדד זה הוא המרחק ממרכז הטרוכלאה לגבששת השוקה והוא יעיל ביותר בהערכה כמותית של הצידיות (lateralization) של גבששת השוקה. מרחק נורמלי הוא בין 2-9 מ"מ, וככל שהערכים גדלים הדבר מעיד על צידיתזיציה של גבששת השוקה. מרחקים מעל 20 מעלות הודגמו כקשורים כמעט באופן מוחלט עם אי יציבות של הפיקה.

בדיקת תהודה מגנטית (MRI): נחשב כיום "לקריטריון הזהב". היתרון העיקרי של בדיקה זאת הוא היכולת לתת תמונה טובה של הרקמה הרכה ושל המשטח המפרקי. הממצאים הקלאסים בתהודה מגנטית לאחר פריקה חדה של הפיקה הם – פגיעות דחיסה על כורמיז הירך הצידי, פגיעות גרמיות-סחוסיות של הפאצט המדיאלי של הפיקה ופגיעות של הרטינקולום המדיאלי.

טיפול

טיפול שמרני

טרם בוצעו מחקרים מבוקרים אקראיים (randomized control)  המשווים בין טיפול שמרני לטיפול ניתוחי. טיפול שמרני הינו טיפול הבחירה בחולים עם פריקה חדה של הפיקה, למעט מקרים שמהווים התוויה מקובלת לניתוח – שבר סחוסי-גרמי, פגמים גדולים של מכלול הרצועות הסביב-פיקתיות  ודרישות גבוהות של המטופל. לאור האחוז הגבוה של פריקות חוזרות בטיפול שמרני ישנם חוקרים הממליצים על ניתוח מוקדם להורדת הסיכון לאי יציבות עתידית. המטרה המיידית לאחר פריקה חדה של מפרק הפיקה- ירך, היא הורדת התהליך הדלקתי, הקלת הכאבים והגבלה בפעילות המעלה את העומס על המפרק. על כן, הטיפול המיידי צריך לכלול תרופות אנטי דלקתיות, משככי כאבים, קרח והרמה של הרגל. המקשתת הטיפולית להמשך, נעה בין הנעה מידית ללא מחוך ועד לגבס ביישור מלא למשך 6 שבועות, טיפול שעשוי לתרום להחלמת המבנים המדיאלים עם סכנה לנוקשות של המפרק עקב חוסר התנועה. פעילות פיזיוטרפית צריכה להתמקד בעיקר בחיזוק שריר הארבע ראשי ובאופן ממוקדת בשריר ה-VMO.

טיפול ניתוחי

מתאים לחולים עם אירועים חוזרים של פריקות, חלקית או מלאה ובאלו אשר טיפול שמרני כשל אצלם. אין פתרון ניתוחי אחד ועד היום תוארו מעל 100 גישות ניתוחיות ללא  העדפה של אחת מהן. נזכיר מספר שיטות ניתוחיות:

שחרור של מבנים צידיים (Lateral release): הוכח במרוצת השנים כלא אפקטיבי וכיום אינו מקובל, כאשר נעשה כטיפול יחיד. בסקירת תוצאות מ-14 מחקרים על שחרור צידי כטיפול באי יציבות של הפיקה נמצאה שביעות רצון של 80% מהחולים בטווח קצר, שירדה ל-63.5% במעקב של 4 שנים. מעבר לכך, פעולה זו כרוכה בסיכונים כגון פריקה חלקית מדיאלית פתולוגית (עקב שחרור צידי ביתר או שחרור לא נכון ) או חזרת אי יציבות פיקתית ואף החמרתה.

תיקון מדיאלי: עם ההתקדמות בהבנת האנטומיה והפיזיולוגיה של מפרק הפיקה- ירך,   ובחשיבות ה-MPFL ביציבות הפיקה, יש התעניינות הולכת וגוברת ברצועה זאת ובטכניקות השונות לטיפול במייצבים המדיאלים. עד כה, תוארו מספר שיטות ניתוחיות המתייחסות לתיקון מדיאלי – בינהן תיקון הרצועה, אימבריקציה (REEFING) מדיאלית, או פליקציה של המבנים המדיאלים הרטינקולורים.

שחזור MPFL: לצורך שחזור הרצועה ניתן להשתמש בסוגים שונים של שתלי רקמה רכה ואפילו שתל מלאכותי מסוג MESH. שחזור יכול להתבצע כטיפול בודד או בשילוב עם פרוצדורות נוספות (שחרור לטלרלי, תיקון גרמי רחיקני). תוארו הרבה טכניקות ניתוחיות, אך בסקירה סיסטמית של הספרות לא היתה הסכמה לגבי בחירת סוג השתל, טכניקת הפיקסציה, מיקום השתל, המתח או היתרון לשחזור סטטי מול דינמי.                                                                                                                                                                                               תיקון ציר רחיקני: באנשים עם TT-TG פתולוגי של יותר מ15-20מ"מ, יש להתייחס לתיקון הציר הרחיקני כחלק מהפיתרון הכולל של חוסר יציבות הפיקה. בחולים ללא שינויים שחיקתיים ניכרים במפרק פיקה-ירך, פרוצדורת (Elmslie-Trillat) היא דרך מקובלת לבצע מדיאליזציה של גבששת השוקה. החיסרון בפרוצדורה זו היא העליה בשכיחות של שינויים שחיקתיים. למרות התוצאות הכלליות המשביעות רצון בפרוצדורת Elmslie-Trillat, פעולה זו לא מתאימה לאנשים שתלונתם העיקרית היא כאבים בקדמת הברך .בכדי להימנע מהעברת עומס יתר על פאצט המדיאלי, יש עליה בפופולריות של פרוצדורת פולקרסון אשר מקלה על כאבים בברכיים ומונעת באופן תאורטי התקדמות שינויים שחיקתיים ולכן היא מתאימה לחולים עם שינויים שחיקתיים קיימים. בנוסף, החתך האלכסוני בעצם מאפשר שליטה על הציר בשני מישורים, מדיאלי וקדמי.  

טרוכלאופלסטיה: כיום הניתוחים מתמקדים בהעמקת השקע הטרוכלארי למרות שפעולות אלו מביאות ליצירת מפרק פיקה- ירך קרוב יותר לצורתו האנטומית התקינה, ומעלה יציבות פיקתית, תוצאות לאחר טרואכפלסטיה נותרו שנויות במחלוקת עם תוצאות לטווח קצר ועוד יותר לטווח ארוך שאינן אידיאליות, בעיקר מבחינת הכאב המתמשך עקב נזק לסחוס המפרקי, נקרוזיס טרוכלארי וארתרופיברוזיס. כיום רוב החוקרים יסכימו שדיספלסיה של הטרוכלאה היא לרוב קלה והחולים מצליחים להתמודד אתה. עם התוצאות המצויינות שהציג סטאיינר בחולים עם דיספלזיה טרוכלארית שעברו תיקון MPFL בלבד – רבים מעלים את השאלה האם בכלל יש להתייחס לפתולוגיה הטרוכלארית. האינדיקציה שנשארו לטכניקה זו הן מקרים של דיספלזיה חמורה.